【专家讲座】麻醉中困难气管插管的处理吕娇阳作者单位:辽宁省大连市大化(集团)有限责任公司医院麻醉科116031作者简介:吕娇阳(19702),女,大连人,主治医师。

研究方向:气管插管的处理。

【主题词】　麻醉;插管法,气管内【中图分类号】　R 614 【文献标识码】　A 【文章编号】　100926647(2007)0921948203 气管内插管不仅广泛用于麻醉实施,而且在危重病患者的抢救复苏及治疗中发挥重要的作用。

在与麻醉有关的死亡病例中,大约30%是由于困难呼吸道管理不当造成的[1]。

随着麻醉技术的开展,临床上气管内插管的应用越来越广泛。

困难气管插管的发生率有时高达3%,是麻醉医生常遇到的问题[2]。

困难气管插管是指气道因解剖异常或病理改变而导致在普通喉镜直视下3次不能将气管导管顺利插人气管内或插管时间超过10m in 。

一些患者体征明显,麻醉前易引起重视,但有些患者外表似乎正常,仍有可能给插管带来意想不到的困难,若插管前未能料及,并且处理不当,则有死亡的潜在危险。

1　气管插管困难的原因气管插管困难多与局部解剖,病变部位及麻醉医师的熟练程度有关[1]。

插管困难患者的分类如下:1.1　不能开口或开口度受限　颞颌关节或关节周围炎症,面部及口腔内的肿瘤,面部外伤及烧伤所致的疤痕挛缩,下颌短小。

1.2　能开口但无法暴露喉头　口、咽腔炎性肿物,扁桃体肥大,甲状腺肿瘤,颈椎半脱位,强直性脊椎炎,外伤、烧伤所致的颈部疤痕挛缩,巨舌,先天小下颌,异常肥胖。

1.3　能暴露喉头但插管困难　喉头狭窄,喉头气肿,喉头囊肿,牙齿畸形、过长或脱落影响喉镜操作。

2　气管插管困难的预测气管插管困难可在术前进行预测,A SA 推荐“所有患者都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道做出估计。

术前估计有困难气道时将会提示麻醉医生在使患者意识消失和呼吸暂停之前做好各种必要的准备[3]。

”2.1　改良的M allampati 分级[1,4,5]　患者取坐位,尽可能张大嘴并伸出舌头,根据所能看到的最佳视野分级: .能看到腭弓,软腭,悬雍垂; .能看到咽腭弓,悬雍垂被舌根掩盖; .只能看到软腭; .软腭也看不到。

临床上 级常预示插管容易, 级插管可能遇到困难,但一般尚可成功, 级和 级提示可能发生插管困难。

此法至少可以预测出50%的插管困难病例。

2.2　颏甲距离测量法　令患者仰卧测量颏中点至甲状软骨结节最高点的直线距离。

正常值>6.5c m ,如果颏甲距离<6.5c m ,插管可能会遇到障碍。

2.3　头后仰角度测量法　仰卧位下做最大限度仰颈,测定上门齿至枕骨粗隆连线与身体长轴水平线所构成的角度,<80°者,可能发生插管困难。

2.4　直接喉镜检查(明视法)[6]　Co rm ack 和L ehem e 的分级是最常用的,它描述了在喉镜暴露下所看到的喉部视野: .声门完全显露; .仅能看到部分声门; .仅能看到会厌; .看不到会厌。

这种分级与麻醉医生使用喉镜的技术和经验有关, 级和 级不会发生插管困难, 级和 级易发生插管困难,误入食管的危险性达50%[7]。

2.5　其他　间接喉镜,光纤镜,侧位影像学(X 线,CT ,M R I等)检查有助于识别插管困难,但临床少用。

3　气管插管困难的处理对于预计插管困难的患者,一般可在患者清醒保留自主呼吸的状态下进行插管,原则上无插管成功把握者不得轻易做全麻诱导,安全的处理是保持患者清醒和自主呼吸,妥善解决后再做全麻。

对小儿(新生儿、婴儿例外)情绪紧张或神志不清又不合作的患者,不宜采用清醒插管,对急诊饱胃患者应避免胃内容物反流引起的误吸危险。

3.1　经鼻腔盲探或明视插管[8]　此方法适用于张口受限,喉镜置入困难及口腔颌面外科手术的患者,不能置入喉镜者原则上应保留患者的自主呼吸,使麻醉医师有足够的时间寻找声门,提高成功率。

口腔能张开者可以明视下插管,两者都需要完善的咽喉表面麻醉,以及鼻腔的表麻和血管收缩处理。

操作时应轻柔,耐心,勿盲目暴力操作,避免严重损伤黏膜血管,引起出血和喉头水肿。

3.2　经口盲探插管　不需要移动患者的头和颈部,最适于颈椎损伤或颈项强直的患者。

诱导后,保留患者自主呼吸,气管导管插入声门的主要依据是倾听呼吸气流声响,如有呼气末CO 2探头,更有助于判断导管是否进入声门。

3.3　M cCoy 喉镜　M cCoy 喉镜是近年来用于临床的新型喉镜,喉镜片前端的角度可用位于喉镜柄旁的调节杆随意调节,使会厌挑起更容易[4]。

其独特的设计使其镜片尖端25mm 能向上翘起0°～70°,翘起的尖端作用于舌会厌韧带进一步提起会厌,而更好地暴露声门,避免了以上切牙为杠杆支点撬起会厌可能造成的上切牙损伤;同时由于M cCoy 喉镜作用力位点局限在舌会厌韧带上,减轻了对咽喉部其他区域的过分挤压,从而减轻了由此引起的气管插管应激反应[9]。

用M cCoy 喉镜较用M acin to sh 喉镜在显露声门时用力明显减少,且声门显露级别提高,致使气管插管困难发生率降低,同时减少了插管的损伤反应[10]。

M cCoy 喉镜用于困难气管插管效果确切,尤其是对那些高喉头、上切牙前凸、舌肥大、颈部活动受限、颈椎损伤、下颌骨退行性病变或发育不良等患者有效。

3.4　纤维支气管镜　纤支镜具有可弯曲性,能通过鼻或口路径清楚看见声带,直视进入气管。

纤维支气管镜引导气管插管具有操作简便、视野清晰、损伤轻微、患者耐受性好、并可吸痰、给氧、安全性高等特点,可减少或避免气管切开及由此产生的局部感染等并发症[11],其良好的气道直视技术优势可弥补麻醉科在困难气管插管的技术缺陷。

若经口插管,则将导管先套在光纤镜下,若经鼻则一般先经鼻插入导管,使前端位于鼻咽部,然后纤支镜通过导管。

虽然经鼻比经口较易找到声门,但鼻腔插管,导管选择受限,导管过细,光纤镜占满管腔,造成通气受阻,导管过粗,易引起鼻出血,应尽可能选用经口插管。

纤维支气管镜体细且柔软。

可随意弯曲,对周围组织刺激性小,照明度较强,可直视下进行。

该方法损伤小,并发症少,提高了患者的安全度及气管插管的成功率,是现在困难气管插管处理中最可行的方法。

3.5　光棒　光棒引导气管内插管即气管内光技术,为困难气道气管插管提供了新的方法[12],其结构是一根可随意弯曲的导管,以适合口咽结构,前端装有发光灯泡,后端连接有电池和开关的把柄。

患者平卧,头轻度后仰,诱导后,用常规喉镜开口推开舌体显露咽腔,使手术室处于黑暗的环境,将光棒穿过气管导管,灯泡刚突出远端,光棒经口向前上朝向喉头进入,连续观察环甲膜,当看清楚透光时,光棒的前端正位于环甲膜后(气管内),可能有呛咳,此时气管导管向前推进,退出光棒,如光棒插入一定的深度,环甲膜后无透光时,光棒可能插入食管内。

光棒引导气管插管要强调完善良好地气管内表面麻醉,合理充分地镇静,保持患者自主呼吸。

3.6　喉罩(L aryngealM ask A irw ay)　LM A是介于面罩和气管内导管之间的通气工具,比面罩通气功能确实,是全身麻醉时控制呼吸并进行呼吸管理的一种有效工具,并有气管内导管作用的新型通气道,可以代替常规气管插管成功地用于某些手术的麻醉中,在气管插管困难或失败的情况下也特别有用,它可以用来处理困难气道和插管困难,尤其是为气管内插管困难者提供了良好的替代方法[13]。

由于喉罩只能部分保护喉,防止咽部分泌物,但不能防止胃反流引起的误吸,对有反流误吸可能的患者为绝对的禁忌。

为当喉罩位置正确,适当大小的气管导管可以通过。

3.7　食管2气道联合导管(ETC)　ETC是美国食品及药物管理局,在1988年批准使用的新型急症气道用具。

ETC可在紧急情况下经口向咽下盲插到预定深度并充起两个气囊,然后通过肺部和胃部吸引或通过监测呼气末CO2浓度鉴别出一个正确的通气管腔,此法简单易行。

ETC可以减少胃内容物的反流和误吸。

3.8　树胶弹性导管探针(GEB)[4]　这是A SA推荐的处理困难气道有价值的方法之一,用喉镜暴露出会厌后,将GEB末端塑成勾状并指问前方,紧贴会厌下方向声门方向置入。

在置入GEB的过程中不可同时套入气管导管,置入气管导管应在GEB的引导下轻轻推入,导管通过声门前逆时针旋转90度导管的斜面指向后方,通过声门再将导管转回并在推进导管的同时,拔出GEB。

3.9　逆行2顺行联合气管插管　在咽喉气管表麻下,利用硬膜外穿刺针作环甲膜穿刺,将硬膜外导管经穿刺针向头侧插入气管,使硬膜外导管逆行通过声门抵达口或鼻咽腔,再用小钩将它勾出,将气管导管套于硬膜外导管外,顺沿而经过声门入气管。

此法有优点[14],但操作复杂,创伤较大,患者较痛苦,只宜在其他插管方法均告失败后才予采用。

3.10　气管切开　对于喉头和(或)气管狭窄、喉蹼或其他无法采用上述方法解决的插管困难,而插管又属必要时,作气管切开。

4　小结对于气道困难,如在术前被预测,插管失败的发生率和死亡率可大为减少。

目前,因预测手段有限不少插管困难在麻醉前可能没有被预测到。

麻醉诱导后,肌松药的应用使自主呼吸消失,当发生插管困难又缺乏准备时,这种情形就会变得更加危急。

最近,N agu ib[15]报道,在6742例普通外科手术患者中,有4.9%发生不可预测的插管困难。

而在这些不可预测的插管困难患者中,其“困难”情况仅能通过麻醉后喉镜暴露检查获知。

因此手术前,麻醉医生要认真对患者进行呼吸道评估,如有既往病历,应复习麻醉记录及插管情况,做好患者的体格检查。

气管插管时应常规进行预测,准备相关的插管器具,选用合适的麻醉方法和插管技术,力保患者安全。

困难气道的管理,其基本目的是保证足够的通气和氧合,防止缺氧,除非麻醉医师己经确定通气是可行的,否则不应让患者的呼吸暂停。

在插管发生困难时,不能只顾插管而忘记通气。

应当强调:“患者只会死于通气和氧合失败,而不会死于插管失败。

”【参考文献】[1]　庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:9282931.[2]　A hm ed AB,N athanson M H,Gajraj NM.T racheal intubati onth rough the laryngeal m ask airw ay using a gum elastic bougie:the effect of head po siti on[J].J C lin A nesth,2001,13(6):4272429.[3]　田鸣.麻醉中困难气管的管理[J].国外医学麻醉学与复苏分册,1990,20(3):1782182.[4]　安刚,薛富善.现代麻醉学技术[M].北京:科学技术文献出版社,1999:3722404.[5]　刘玉传,高中霞.气管插管困难的预测方法探讨[J].现代康复,1998,2(1):15216.[6]　姜虹,朱也森.气管插管困难综合预测系统的建立[J].中国口腔颌面外科杂志,2004,2(2):73276.[7]　薛富善,孙海燕.困难气管插管的临床处理[M]. 薛富善.麻醉科特色治疗技术.北京:科学技术文献出版社,2003:188.[8]　朱德富.应用经鼻气管插管术解决临床困难气管插管研究[J].中国现代医学杂志,2002,12(11):71272.[9]　王艳青,郭曲练.M cCoy喉镜用于困难气管插管的临床观察[J].中国内镜杂志,2005,11(4):3442347.[10]　高宝柱,刘艳茹,华伟,等.M cCoy喉镜用于气管插管的经验[J].天津医药,2001,29(6):3652366.[11]　叶贤伟,张平,邓念强.困难气管插管中纤维支气管镜的应用优势[J ].实用全科医学,2005,3(6):534.[12]　陶明哲,李少君,白智萍,等.光棒在引导困难气管插管中的应用[J ].中国误诊学杂志,2004,4(2):1872188.[13]　Chadd GD ,Grane DL ,Ph illi p s RM ,et al .Extubati on and reintu 2bati on guided by the laryngeal m ask airw ay in a ch ild w ith p ierre 2robin syndrom e [J ].A nesthesi o logy ,1992,76(5):640.[14]　李义贤,林志强,李喜荣,等.逆2顺联合引导法用于困难插管的临床研究[J ].临床麻醉学杂志,2004,20(2):90291.[15]　N aguib M.T he T h ree 2di m ensi onal computed tomography i m ag 2ing and p redicti on of unantici pated difficult tracheal intubati on [J ].A nesth A nalg ,2001,92(1):2812282.收稿日期:2007201203;修回日期:2007201230 责任编辑:刘继烈【教训分析】慢性肾功能不全院内误诊35例分析陈晓作者单位:河南省焦作煤业集团五官医院内科454000【主题词】　肾功能衰竭,慢性 诊断;误诊【中图分类号】　R 692.504 【文献标识码】　B 【文章编号】　100926647(2007)0921950201 对我院1989202～2002204收住的慢性肾功能不全误诊35例分析如下。