施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
材料质量和结构
[A]第4.2.1条
2
模板安装一般要求
[A]第4.2.2条
3
承重模板拆除
[A]第4.3.1长
±10
梁高
+10，0
顶板厚
+10，0
底板厚
+10，0
腹板厚
+10，0
端、横隔板厚
+10，0
腹板间距
±10
腹板中心偏离设计位置
10
梁体宽
+10，0
模板表面平整度
1
模板表面垂直度
每米不大于4
端模孔道位置
1
梁段纵向旁弯
10
梁段纵向中线最大偏差
10
梁段高度变化段位置
±10
腹板偏斜
5
底模拱度偏差
3
底模同一端两角高差
2
2
支座板
箱形梁每一端两块支座板高差
3
每一支座板四角高差
2
每一支座板的十字线或相交边缘的扭角
1
支座板位置
5
螺栓
螺栓外露长度
±10
支座螺栓中心位置
2
3
非承重模板拆除
[A]第4.3.2条
施工单位检查
评定结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位验收结论
监理工程师
年月日
[造桥机制架梁]
模板及支架检验批质量验收记录表
03012101□□□
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
[A]：《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10424-2003
[B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003
施工质量验收标准的规定