附件4
幼儿园学生上下学出行方式情况调查表
填表单位（盖章）：填表时间：
学校全称
学校校舍代码
学校类型
所在地址
学生总人数
办学性质
区域性质
上级主管部门
校车情况
学校辐射范围、最远通行距离及人数
村、镇、街道
最远通行距离（Km）
人数
专用校车
专用校车基本情况
校车所有人
车型
车辆数
核载人数
司机人数
承载学生数
随车安全员人数
学生居住地<1000
1000≤距离<2000
2000≤距离<3000
3000≤距离<4000
距离≥4000
安全运行台帐
有□没有□
是否许可登记
有□没有□
行驶路线
许可单位
租用社会车辆
序号
车辆数
学生数
车辆所有人
车型
核载人数
车牌照号
承租人
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
合计
——
——
——
——
其他出行方式及学生人数
其他情况
出行方式
学生人数
出行方式
学生人数
公共交通（地铁、公交）
私家车接送
骑车
步行
寄宿
其他
学生居住地与学校的距离及相应学生人数