医学PPT
7
分析病史
1.病史特点 clinicalcharacteristics 2.临床诊断 primary assessment 3.鉴别诊断 differential diagnosis 4.诊疗计划 treatment plan
医学PPT
8
病史特点
• 患者，青年男性，有食用火锅史。 • 主诉：上腹部疼痛9小时而入院。 • 查体：神清，全腹软，上中腹及左下腹均
• 急性胃肠穿孔：可表现为急性剧烈疼痛，查体提示 腹肌紧张，有反跳痛，可通过腹部平片鉴别。
• 急性胆囊炎：可有腹痛，腰背部及右上腹疼痛，多 与饮食有关，可通过腹部B超加以鉴别。
医学PPT
12
最有可能的诊断
急性胰腺炎（重型，高脂血症型）
医学PPT
13
胰腺的解剖
位置 扁长三角形 ， 长12~20cm。 位于腹膜后 分头、 体、尾。 主、副胰 管 ,80%与胆管 共同通道
有压痛，略有肌紧张及反跳痛，Murphy阴 性,麦氏点无压痛，移动性浊音可疑阳性。 • 辅助检查：血淀粉酶明显升高，血钙下降 ，血糖升高，血脂明显升高。
医学PPT
9
提问
• 可能的诊断有哪些？
医学PPT
10
可能的诊断
• 急性胃炎？ • 急性心肌梗死？ • 急性胰腺炎？ • 消化性溃疡？ • 急性胃肠穿孔？ • 急性胆囊炎？
医学PPT
4
体格检查
• 神清，精神软，P:85次/分,BP:113/54mmHg，皮肤 巩膜无黄肠型，未见曲张腹壁静脉，未见瘀斑，全 腹软，上中腹及左下腹均有压痛，略有肌紧张及反 跳痛，肝脾肋下未及，全腹未及包块，Murphy阴 性,麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音 可疑阳性，肠鸣音1次/分。
医学PPT
19
急性胰腺炎的症状
• 腹痛：95%的病人以腹痛为首发症状。多 数位于中上腹部，也可位于左右上腹部 ，并向腰背部放射。进食加剧，前倾坐 位或屈膝卧位可部分减轻疼痛。严重者 腹痛剧烈，持续时间长。
• 恶心、呕吐：呕吐物为食物或胆汁，少 数可吐出蛔虫。呕吐不能缓解疼痛。
内、外分泌
医学PPT
14
急性胰腺炎的定义及发病机制
• 指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化 的化学性炎症。
• 发病机制：正常情况胰酶→十二指肠→肠激酶→胰 蛋白酶→激活各种消化酶→食物消化
• 自身消化机制 病因→腺泡内酶原激活→连锁反应 胰腺导管通透性增加→活性胰酶渗 入胰腺组织。
医学PPT
医学PPT
5
提问 需要补充的病史及辅助检查
?
医学PPT
6
需要补充的病史及辅助检查
• 有高脂血症史5年，平时甘油三酯多在5-7mmmol/L ，未治疗，平时血糖未检测。
• 辅助检查：血生化：ALT:94U/L,AST:257U/L LDH:357U/L，CRP:210mg/L,TG:12.52mmol/L, CHOL:11.2mmol/L，淀粉酶：1250U/L, 血钙：1.7mmol/L。心肌酶：正常。 腹部立位平片：未见异常。
15
急性胰腺炎的临床病理生理变化
医学PPT
16
胰腺炎的病理分型
1，水肿型： 胰腺肿大、质脆（质硬）、胰周有少量 脂肪组织坏死，间质水肿、充血、炎性细胞浸润， 无腺泡坏死及血管损伤出血。
2.出血坏死型：胰腺肿大、变硬、胰腺及胰周可见黄 白色脂肪坏死灶，出血重者胰腺可呈暗红色或棕黑 色，可见脓肿、假性囊肿或瘘管形成。
医学PPT
3
病史
头晕晕厥，无四肢发冷，患者至本院急诊，查血常 规：WBC：21.1*109/L，血糖：15.1mmol/L,腹部B 超：未见明显异常，急诊给予抗炎，解痉治疗后症 状无明显好转，为求进一步诊断与治疗，收住入院 。 • 既往史：否认有既往类似疾病史，余无殊。 • 个人史：出生在杭州，吸烟10余年，每天2支，否 认有饮酒史，否认有毒物接触史，无药瘾史。 • 婚育史：无殊。 • 家族史：父亲有糖尿病史，余无殊。
医学PPT
11
鉴别诊断
• 消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周期性 发作的特点，多与进食有关，可通过内镜加以鉴别 。
• 急性胃炎：多有诱因，如饮酒，进食不当后呕吐造 成胃黏膜急性损伤，可通过胃镜进一步证实。
• 急性心肌梗死：多表现为胸骨后持续性压榨痛，胸 闷，可通过心电图及心肌酶、肌钙蛋白加以鉴别。
医学PPT
18
急性胰腺炎的病因
• 酗酒与暴饮暴食 • 胰管阻塞：结石、蛔虫、狭窄、肿瘤 • 手术与创伤：胆、胰、胃手术后，腹部钝挫伤，
ERCP术后 • 内分泌与代谢障碍：高钙血症 ，高脂血症，特别
是高甘油三脂血症，治疗前TG>11.3mmol/L或5.611.3mmol/L，有脂浊作为诊断标准。
• 感染：不少见。 • 药物：糖皮质激素、硫唑嘌呤、磺胺，四环素等。 • 自身免疫性疾病：干燥综合征等。 • 其他：遗传性、特发性。
医学PPT
2
病史
• 一般情况：患者男性，37岁，在职人员。 • 主诉：上腹部疼痛9小时而入院。 • 现病史：患者9小时前，进食火锅后出现上腹部疼
痛，持续存在，阵发性加剧，不可忍，疼痛不向他 处放射，无转移性疼痛，伴恶心呕吐，呕吐物为内 容物，呕吐后疼痛无明显减轻，无畏寒发热，无胸 痛胸闷及腰背部束牢感，无尿急尿痛，无解柏油样 便呕血，无腹泻肛门停止排气排便，无
消化内科疑难病例讨论
浙江省新华医院 刘英超
医学PPT
1
考试要点
• ①总结患者病史特点（5分） • ②给出临床诊断及其依据（5分）
• ③给出鉴别诊断及其依据（10分）
• ④需要做那些进一步检查（5分） • ⑤给出治疗原则、措施及其依据（5分） • ⑥分析涵盖解剖、病理、病生等的发病机
制（10分）
• ⑦给出治疗过程中的医患沟通内容（5分） • ⑧给出该患者的出院指导（5分）
主要特点： 胰腺腺泡、脂肪组织、血管坏死出血 其他胰液外溢，可并发ARDS,肾小管坏死，DIC等
医学PPT
17
急性胰腺炎的病因
• 胆道疾病：占50%-70%，胆石症最多见，其次胆道 炎症或蛔虫。 发病机制：“共同通道”学说 ①壶腹部出口梗阻 ②Oddi括约肌松弛 ③胆道炎症-细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素 、溶血卵磷脂→胆胰间淋巴管交通支→胰腺→激活 胰酶 →AP