家庭成员申报签字
请16岁以上的所有家庭成员签名
填表时间：年月日
社区（村）或单位审批意见
审批时间：年月日
备注
命名时间是指该家庭户上年度命名的日期
街道（乡镇）社区（村）小区（巷道）
高新区（新市区）综治办制表
平 安 家 庭复 核 确 ห้องสมุดไป่ตู้表
户主
姓名
户籍性质
性别
民族
年龄
住址
联系方式
命名时间
申
报
条
件
1、遵纪守法无犯罪。家庭成员积极学法用法，遵守国家政策和法律、法规；家庭成员无违法犯罪、无参加非法宗教活动和“法轮功”等邪教组织。
2、家庭和睦无暴力。尊老爱幼，自觉赡养老人；强化子女道德教育，营造有利于儿童健康成长的家庭环境，无流浪儿童；家庭成员之间男女平等，无暴力行为，和谐美满。
3、安全防范无事故。积极参与社区平安创建，认真做好防火、防盗、防交通事故等家庭安全防范措施，增强自我防范意识，提高自我防范能力，确保家庭成员人身安全及家庭财产安全。
4、生活文明无愚昧。家庭成员崇尚科学，破除封建迷信和陈规陋习；爱护环境，勤俭节约；娱乐方式文明健康，珍爱生命，自觉远离黄、赌、毒。
5、民族团结无纠纷。家庭成员牢固树立“三个离不开”思想，自觉维护民族团结，邻里之间互帮互助，团结友爱，和谐相处。