儿童口腔疾病调查表
患儿姓名
年龄
性别
家长姓名
联系方式
儿童生活习惯
幼儿时
喂养方式
母乳人工喂养
夜间吃奶次数
断奶时间（年龄具体到月）
儿童时
对何种食物感兴趣？（多选）
糖巧菜鱼肉其他
生活中接触最多的人
爸爸妈妈爷爷奶奶外公
外婆其他
开始刷牙时间
每次刷牙时间
每天刷牙次数
父母亲口腔健康情况
有无龋齿？
有无治疗史？
对口腔疾病治疗是否感觉恐惧
父亲
母亲
儿童治疗配合程度
非常配合配合
不配合但能完成治疗非常不配合（需强制）
你认为孩子配合治疗的原因？（多选）
自信，家长自信勇敢
对看牙有一定的了解其他
你认为孩子不配合治疗的原因？（多选）
胆小对环境感到恐惧溺爱受到不良影响
有过看牙痛苦的经历