医院医保管理应急预案
医院作为医疗服务的载体，是整个医疗保险制度管理的中心环节，医院医保管理的范围涉及医疗保险和医院管理的多个部门，常常成为各种社会矛盾汇聚的焦点。

为科学规范、高效有序地开展医保管理工作保障参保人员的顺利就医，应根据医疗保险和医疗卫生的相关制度，建立医保管理的应急预案和防范预案。

1.医保信息系统应急预案
（1）当医保信息系统使用中出现故障时，及时通知信息科和医保科工作人员分析和处理问题。

若是医保经办机构或医院信息系统原因所致的整体故障，且在短时间内不能排除时，需合理安排医保患者的计费、出入院等事项，并向参保人员做好解释工作；如果是单一终端软、硬件故障或单一病人信息问题，则需尽快处理，必要时与医保经办机构联系协同解决，暂时无法处理时，应留下患者或家属的联系方式，等问题解决后再通知其来医院；由于工作人员操作不熟练或使用不当造成的错误，应给予指导。

（2）因医保经办机构或医院的信息系统升级或其他原停网络时，需提前通知各科室，合理安排医保患者的计费、出入院等事项，并在门诊和住院窗口张贴公告。

待系统恢复正常使用后，应做好各种事项的衔接和弥补，避免发生问题。

2.医保投诉应急预案
（1）当参保人员向医院医保科因就医过程中遇到的问题投诉时，
工作人员应耐心接待参保患者及家属，认真听取意见，向相关科室业务项目负责人调查核实，协商解决办法，向患者解释有关问题，采取积极有效的处理措施，防止矛盾激化，使患者能够理解和接受。

（2）当参保人员向医保经办机构投诉、需要医院配合解决时，医保科应积极联系参保人员及相关科室调查核实问题，采取积极有效的处理措施，必要时以书面形式向医保经办机构反馈处理结果，使医、保、惠三方的合理权益得到维护。

3.医保患者医疗纠纷应急预案
（1）参保人员与医院因医疗服务发生医疗纠纷时，由医院医务科按照程序处理，及时调解医疗纠纷，若医院方无责任，则医疗费用仍由医疗保险基金支付。

（2）参保人员与医院因医疗服务发生重大医疗纠纷，经医疗事故鉴定委员会认定为医疗事故的，由于医疗事故及后遗症所产生和增加的医疗费用由医院支付。

4.公共卫生等突发事件应急预案
（1）由于突发事件而造成大批患者时医院应立即建立绿色通道，相关领导和急救人员到场组织协调，做好导诊和救治工作。

（2）准确执行医疗费用支付规定。

对于公共卫生等突发事件，根据国家有关政策制度，应当由公共卫生或责任方负担的，不能纳入基本医疗保险支付范围；未明确规定的，应及时向医保经办机构和相关部门咨询、协商解决。