转诊
原则
1 确保患者安全和有效治疗； 2 尽量减轻患者的经济负担； 3 最大限度地发挥基层医生和专科医生各自 的优势及二者之间的协同作用； 4 社区应全程进行患者的随访管理，包括患 者在上级综合医院的治疗情况，应了解其病情 变化，掌握治疗基本信息。
转出（由社区卫生服务机构转向上级
医院）
（一）急症转诊及处理
≥11.1(200) ≥7.0(126) ≥11.1(200)
最新诊断标准：2010年美国糖尿病学会(ADA)
❖ 满足下述条件之一可诊断为糖尿病： ▪ （1）以往由医生明确诊断； ▪ （2）空腹血糖≥7.0mmol/l(126mg/dl) ▪ （3）OGTT2小时血糖≥11.1 mmol/l(200mg/dl) ▪ （4）HbA1c≥6.5%
来源：2010年全国DSP点慢病监测数据 覆盖31个省（直辖市、自治区）和新疆建设兵团农二师，合计98658人
糖尿病前期诊断标准（ADA）
❖ 满足下述条件之一可诊断为糖尿病前期： ▪ （1）空腹血糖5.6-6.9mmol/l(126mg/dl) ▪ （2）OGTT2小时血糖7.8-11.0 mmol/l(200mg/dl) ▪ （3）HbA1c5.7-6.4%
❖ 血糖不达标，还在进行药物调整，有并发症-----乡 镇
❖结合随访进行
❖ 一般情况随访（控制稳定、规范用药）-----村医
❖ 血糖不达标，还在进行药物调整，有并发症----乡镇
❖结合老年人体检及平时的临床医疗进行
❖通知糖尿病患者体检，基础资料收集等----村医
❖ 糖尿病患者体检的具体实施及指导---乡镇卫生院
收缩压≥180mmHg 间症状
和/或舒张压
并存的临床
辖区 ≥110mmHg
症状
内35 有意识或行为改 最近一次各
岁以 变
项辅助检查结 根据
上确 诊为
呼气有烂苹果样 丙酮味
果 测量体重，
评估 结果
2型 糖尿 病的 常住 居民
心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿
腹痛
有深大呼吸、皮
计算BMI，检 进行
糖尿病患者健康管 理及考核要点 (ppt)
（优选）糖尿病患者健康管理及考核要点
一、概述
糖尿病的定义
❖ 糖尿病是一组以高血糖为特征的常见的代谢疾病群； ❖ 高血糖是由于胰岛素分泌不足和/或作用不足所致； ❖ 慢性高血糖可导致各种器官尤其眼、肾、神经、心及血管
损害，引起功能不全或衰竭； ❖ 遗传及外源因素共同参与了发病过程。
中国糖尿病防治指南（2010）推荐诊断标准
1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原 因的体重下降）加
(1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任 意时间的血糖）或
(2)空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热 量）或
(3)葡萄糖负荷后2小时血糖
2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断
静脉血浆葡萄糖水平 mmol/L(mg/dL)
（2012美国糖尿病协会（ADA）已出《2012 ADA糖尿病诊疗指 南 》）（糖尿病确诊在乡镇卫生院）
❖基础资料收集、高危人群摸底、已知患病人 群登记-----村医
❖糖尿病筛查结合日常临床医疗进行，如在门诊和 住院----乡镇卫生院
❖可结合平时的临床医疗进行
❖ 一般情况随访（控制稳定、规范用药）-----村医
二、近年管理情况
❖ 慢性病患者管理的模式演变
起步阶段
有房有人
公共卫生科 公共卫生部
全员公卫
临床医生和护士 参与慢病病人管 理
医防结合
临床医师（指导用药） 公卫医师（定位？）
❖目前的问题： ▪ 管理意识 ▪ 职责分工 ▪ 技术技能 ▪ 管理效果
三、管理流程及方法
❖ 糖尿病的诊断：空腹血糖＜7mmol/l或糖化血红蛋白＜6.5%
反映一段时间血糖 控制情况的指标。 ＜7.0%以下为理想 值。
超重或肥胖每次随 访测体重，正常体 重每年测一次
检查是否演变为糖 尿病足并发症的方 法，正常可触及
体重60kg，轻体力， 主食300g
1.测量血糖、血压
2.评估是否存在危
急情况：
血糖>16.7mmol/L 评估上次就诊
或血糖<3.9mmol/L 到此次就诊期
❖ 意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味
▪ 考虑：糖尿病酮症酸中毒 ▪ 处理：
• 立即查血糖：通常血糖水平在300(16.8mmol/l)～ 400mg/dl(22.4mmol/l)
• 立即查尿酮体：阳性可以做出诊断 • 开通通畅的静脉通路 • 静脉补液：
– 生理盐水 500ml 快速静脉输入 – 胰岛素：4～6u/小时
来源：2010年全国DSP点慢病监测数据 覆盖31个省（直辖市、自治区）和新疆建设兵团农二师，合计98658人
❖糖尿病前期： 介于糖尿病与正常血糖之间的一种状态，被认
为是糖尿病的必经阶段，是糖尿病的预警信号。
研究显示，糖尿病前期者通过及时、合理的饮 食、运动等干预治疗，大部分人可以避免糖尿病的 发生。
– 生理盐水 500ml 快速静脉输入 – 胰岛素：4～6u/小时
• 保护呼吸道 • 急救车转诊
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
按期随 访
调整药 物，2 周内随 访
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
查足背动脉搏 分类
动
干预
生活方式，
包括吸烟、饮
酒、体育锻
炼、饮食控制
肤潮红等Biblioteka 持续性心动过速服药情况
体温超过39摄氏
度
视力模糊、眼痛
血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
• 保护呼吸道 • 急救车转诊
转出（由社区卫生服务机构转向上级
医院）
（一）急症转诊及处理
❖ 意识障碍、脱水、低血压
▪ 考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征 ▪ 处理：
• 立即查血糖：通常血糖水平在400(22.4mmol/l)～ 600mg/dl(33.6mmol/l)
• 立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断 • 开通通畅的静脉通路 • 静脉补液：