Poiseuille’s Law
Q=[

πr4
8μL
]△P


增大r : 选择较粗的动静脉血管穿刺或做瘘、增 大导管内径、增大穿刺针内径、提倡颈内静脉 插管、增加股静脉导管长度； 减小L :近心端做瘘、先上肢后下肢、缩短穿刺 针及相连管路长度、缩短导管长度； 降低μ:降低Hct、降脂、抗凝、缓慢超滤、增加 RBC膜变形性； 增加△P：升高血压、增加泵速、内瘘动静脉 穿刺针间扎止血带。
建立动静脉内瘘的时机



症状明显预计在半年内需血液透析的患者， 不论化验指标如何； Scr≥6mg/dl，不论有无症状； 糖尿病患者Scr≥4mg/dl时，不论有无症状。
目前我国建立内瘘时机普遍较晚！
自体动静脉内瘘部位选择
先上肢，后下肢； 先非惯用侧，后惯用侧； 先远心端后近心端； 先自体血管后移植血管; 先一般后特殊。
中心静脉插管溶栓法
1. 将管腔内残存液体抽出； 2. 根据管腔容量，注入等体积尿激酶溶液（每 1ml生理盐水含尿激酶5,000~10,000单位）； 3. 20~30分钟后回抽； 4. 若仍欠通畅可重复上述操作2~3次。

定期用尿激酶封管（每2周一次）可能会 减少血栓形成的发生率； 早期发现血栓形成是溶栓成功的关键； 必要时给予适当的全身抗凝预防血栓形成。



超声多普勒（1月一次） 重复循环率测定（1月一次） 透析时动静脉压测定（每次透析时） 超声稀释法（有条件每月一次） Kt/V或URR的变化趋势 动态及静态静脉压测定（有条件每月一次） 必要时血管造影
建立血管通路的手术实施者问题
目前我国大部分透析单位需外科医生 建立或协助建立血管通路，影响了血管通 路的连续观察与出现问题后的及时解决。 由于非透析专业医生对血管通路技术的理 解可能存在偏差，影响了血管通路的合理 设计，锁骨下静脉插管的高使用率与动静 脉内瘘端端吻合就是两个典型例子。因此， 应提倡透析医生完成血管通路的设计与制 作。

动静脉夹子一旦关闭，请勿打开
临时性中心静脉插管贴壁现象处理
1. 关闭透析机血泵； 2. 将导管旋转180度； 3. 开启血泵，缓慢提高血流速； 4. 必要时将动静脉管路互换并调整透析 时间或频度。
中心静脉插管管腔内感染的治疗 ——肝素-抗菌素-盐水封管法



管腔内感染的临床特点：透析时发热、寒 战，持续5～12小时； 封管步骤遵守三步封管法； 封管液为肝素-抗菌素-盐水； 封管间期为8～12小时； 必要时配合全身用药。
血管通路的分类
临时性血管通路：直接动静脉穿刺、 动静脉外瘘、中心静脉插管 半永久性血管通路：带Cuff的中心静 脉留置导管 永久性血管通路：自体动静脉内瘘、 移植血管内瘘

问题




确诊慢性肾衰后对血管保护不够； 内瘘术前准备工作不充分； 直接动静脉穿刺仍然较多； 带Cuff导管使用率过低； 人工血管使用率过低； 自体内瘘在体血流量与透析血流量偏低。
半永久性中心静脉插管的适应症



需血液透析但无法建立动静脉内瘘者； 心功能差不能耐受内瘘血液分流者； 已建立动静脉内瘘但估计其成熟时间大于 6周者； 血液透析等待肾移植者； 不能耐受内瘘穿刺疼痛者。

中心静脉导管护理



禁止复用肝素帽； 建议使用带碘伏的肝素帽； 若无碘伏帽，透析结束后用碘伏擦拭导管末端后 肝素帽拧紧； 操作人员带口罩及洁净手套，带无菌手套并无现 实意义； 导管皮肤出口处每周换药2~3次，纱布包扎，禁止 使用透明薄膜； 若患者鼻腔或其它部位长期携带葡萄球菌，应及 时治疗； 患者注意身体卫生。
临时性血管通路的使用策略
1. 2. 3. 4. 5. 禁止使用动静脉外瘘； 尽量避免动静脉直接穿刺； 提倡使用中心静脉插管； 尽量避免锁骨下静脉插管； 右侧颈内静脉为首选插管部位。
中心静脉插管的抗凝 ——肝素三步封管法
第一步：用5ml注射器抽出管腔内原有肝素并 弃掉（连同注射器）； 第二步：用10ml注射器将生理盐水各2～3ml 弹丸式注入动静脉管腔内； 第三步：根据管腔容量用5ml注射器缓慢注入 肝素或肝素盐水。
内瘘穿刺后压迫问题
透析后自体动静脉内瘘压迫时 间为30~60分钟为宜，人工血管内 瘘60~120分钟。提倡局部压迫法， 压力应适度，在压迫过程中应确认 血管杂音无明显变弱。
自体内瘘血栓形成的处理




手术切开取栓法； Fogarty球囊导管取栓法； 内瘘重建法； 慎用溶栓治疗。
动静脉内瘘狭窄预警措施

自体内瘘成熟锻炼法：手部运动法
内瘘穿刺问题

应在内瘘完全成熟后开始穿刺，建议使用15~16G穿刺 针； 穿刺针应远离动静脉吻合口至少3cm; 静脉穿刺针针尖指向近心端，动脉穿刺针可指向近心 端或远心端； 动静脉穿刺点相距大于5cm； 穿刺针与皮肤夹角呈20~40°,并采用排笔式穿刺方式 （顺排）； 穿刺针刺入血管内没有必要将针翻转180°； 固定穿刺针时其与皮肤夹角应与穿刺时相同或稍低； 透析结束时要将穿刺针完全拔出后再压迫。

建立内瘘术前血管检查
1. 询问病史； 2. 物诊； 3. 超声多普勒； 4. 血管造影。
自体动静脉内瘘术式评价
动脉侧—静脉端★ 动脉侧—静脉侧★ 动脉端—静脉端★

★ ★ ★ ★ ★
目前我国应用动静脉端端吻合术式过多！
内瘘的成熟期
自体动静脉内瘘≥4周； 自体血管移植内瘘≥6周； 人工血管内瘘≥8周。