儿童入园（所）健康检查表
编号:
姓名
性别
年龄
出生日期
年 月曰
既往病史
1.先天性心脏病2•癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他
过敏史
儿童家长确认签名
体
格 检 查
体重
kg
评价
身长（高）
cm评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
口
牙齿数
右
右
右
腔
龋齿数
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器其他
辅助检查
血红蛋白（Hb）
丙氨酸氨基转移酶
其他
检查结果
医生意见
医生签名：检杳单位：
体检日期：年月日（检查单位盖章）
〜
姓名：编号□□□—□□□□□
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
体重(kg)
上中下
上中下
上中下
上中下
身长(cm)
上中下
上中下
上中下
上中下
体格发育评价
1正常2低体重
3消瘦4发育迟
1正常2低体重
3消瘦4发育迟
1正常2低体重ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
3消瘦4发育迟缓
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
下次随访日期
随访医生签名
3腹泻次
1无
2肺炎次
3腹泻次
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
4外伤次
4外伤次
4外伤次
转诊建议
1无2有
原因：
1无2有
原因：
1无2有
原因：
1无2有
原因：
机构及科室：
机构及科室：
机构及科室：
机构及科室：
指导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓
体 格 检
查
视力
听力
1通过2未过
牙数(颗)/龋齿
/
/
/
/
心肺
1未见异常2异
1未见异常2异
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异
1未见异常2异
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
其他
两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
1无
2肺炎次