诊断符合率 误导率（%
（%）
）
病史
73
-
84
-
体格检查
62
2
75
5
标准的实验室
22
检查
影像学检查
35
2
67
3
7
34
25
心电图
23
4
30
3
微生物学检查
18
3
23
8
组织、细胞学
28
检查
2
37
13
科学思维
临床思维方法
含义：指符合认识规律的思维、遵循逻 辑规则的思维、能够达到正确认识结果 的思维。
对临床具体问题进行比较、推理、判断， 在此基础上建立疾病的诊断、治疗决策
临床思维中应注意的问题
现象与本质的关系 主要与次要的矛盾 局部与整体的结合 典型与不典型的区别
临床思维中应注意的问题
现象与本质的关系
– 从人的认识方面看，事物的现象可以为人的 感官直接感知；隐藏在事物内部的本质，由 于它的间接性和抽象性，只有借助于理性思 维才能把握。
– 在诊断过程中，应该透过现象（临床表现）， 分析疾病的演变过程，以揭示疾病的本质 （疾病的病理改变）。
1.典型的心绞痛患者 (劳累性心绞痛)，因劳累、受 寒、饱餐或情绪激动等因素，导致突发性胸骨后 或心前区的压榨性、闷胀性或窒息性的疼痛，放 射至左肩、左上肢。 2.不典型肺结核，肺炎
临床思维的方法
推理
– 演绎推理 – 归纳推理 – 类比推理
缜密思维 横向思维与纵向思维
临床思维方法
几种常用推理方法
演绎法：提出假说，进行演绎推理，再通 过实验验证演绎推理的结论。比 较病人临床表现是否符合诊断标 准。
渐进性活动后胸闷气促伴少尿、双下肢水肿1周， －－右心功能不全 －－心率、颈静脉、肝大，UCG、NT-proBNP
科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析 综合的过程。
临床实践
临床思维方法
从临床中学习，多参加临床实践
离不开仔细的临床观察，经验的积累和 理论的补充
Medicine is learned by the bedside, but not in the classroom.
－William Osler
修订修订修订
提出提问出提题问出/题问可/题能可/的能可疾的能病疾的诊病疾诊病诊 断列断表列断（表列假（表设假（）设假）设）
不支不持支不持支持
通过补充采集相应病史所 获得的信息予以验证
没有没进有展进展
解释现有的信息： 修改或重新排序可能的诊断列表
使用适宜的物理检查、实验室检查和时间等进 行鉴别诊断，寻找确诊的依据
临床思维（Clinic thingking）
– 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断 推理等过程中的一系列思维活动，由此认识 疾病、判断鉴别，做出决策。
– 是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所 患疾病的思维过程。
临床思维的要素
临床思维方法
临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检 和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。
横向思维则是横向地向空间发展、向四 面八方扩散的思维。举一反三，对问题 本身不断地提出问题，重构问题，不断 探究、观察事物的不同方面。
咯血：男，35岁。反复的咳嗽伴大量黄脓痰史20年－－支扩。－纵向 咯血常见原因：支扩、结核、肿瘤、肺脓肿、肺炎、肺栓塞 －横向
临床思维方法
在临床实践中，一般先采用横向思维方 式找到诊断的线索、发现诊断的特征， 然后再采用纵向思维方式对疾病作出正 确的诊断。
– 要求现象能反映本质，现象要与本质统一。
临床思维中应注意的问题
主要与次要的矛盾
– 分析资料时，要能抓住主要矛盾及关键层次， 分清哪些资料能反映疾病的缓急，有目的、 有重点、有计划地进行诊断和治疗 。
– 主要矛盾与次要矛盾不是固定不变的，它们 可以互相转化。主要矛盾予以及早解决，次 要矛盾应注意观察、随访。
81岁女性，下肢水肿、胸闷1月，轻咳1周，无痰，无 发热。检查发现白蛋白18.7g/l，尿蛋白4＋，胸片双侧胸水。
临床思维中应注意的问题
局部与整体的结合 一切事物是由各个局部构成的有机联系
的整体，局部离不开整体，其二者既相 互区别又相互联系、相互依赖及相互影 响。
临床思维中应注意的问题
典型与不典型的区别
不支持上述诊断 假设
形成诊断
决定处理方案
假设演-绎演绎 诊断程序图
治疗结果不理想
治治疗治疗结疗结治果结果疗满果满结意满意果意满意
临床思维方法
归纳法：从个别和特殊的临床表现推导 出一般性或普遍性结论。
肺炎的诊断过程、肺癌影像学特点
类比法：根据两个对象某些属性相同， 推出其它属性也相同
喘息：支气管哮喘、心源性哮喘、 过敏性支气管肺曲菌病。
病史采集 体格检查 辅助检查 临床观察
临床思维方法
1959～1989与1999/2000年间德国一所大学附属医院不同的 检查技术诊断价值比较表
诊断技术
1959，1969，1979，1989（400具 尸检验证）
诊断符合率（% 误导率（%） ）
1999/2000（100具尸检 验证）
临床思维培养
昆明医科大学第四附属医院 杨桂鲜
outline
– 思维的定义 – 临床思维的概念 – 临床思维的要素 – 临床思维方法 – 临床思维中应注意的问题 – 诊断思维的基本原则 – 诊断疾病的纲要 – 临床诊断的内容和格式 – 临床思维的步骤
临床思维方法
思维的定义和临床思维的特点
思维 – 人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认 识的高级形式。
缜密思维
临床思维方法
缜密思维是临床思维的重要品质。它是 指在分析和解决问题的过程中，周到而 细密地考虑问题各种可能性的一种思维 品质。
为了使思维结果在付诸实践的过程得以 顺利施行，必须多视角、多侧面、多因 素、多向度地进行思考和论证。
临床思维方法
横向思维与纵向思维
纵向思维对现象采取最理智的态度从假 设开始，依靠逻辑认真解决，直至获得 问题的答案。
确定诊断
症病
状史 、、
经验逐一排除演源自检验1（+） 检验2（+）
体流
多个假设
检验3（-）
征行 病
类比
绎
检验4（+）
归
学
检验5（-）
纳
、
评价：确认，或否定，或修改
演绎方法(hypotheticodeductive reasoning) 在临床上的应用图示
病病人病人的人的病主的主人诉主诉的诉主诉
医医生医生所生所医掌所掌生握掌握所的握的掌医的医握学医学的信学信医息信息学与息与信经与经息验经验与验经验