Jentzer JC, DeWald TA, Hernandez AF. Combination of loop diuretics with thiazide-type diuretics in heart failure. J Am Coll Cardiol 2010; 56: 1527 – 1534.
COX ZL et al. Loop Diuretic Resistance in Heart Failure: Resistance Etiologye Based Strategies to Restoring Diuretic Efficacy. J Card Fail. 2014;20(8):611-22
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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利尿剂抵抗时治疗策略
利尿剂 治疗失败
增加剂量或 改用静脉
换一种 袢利尿剂
加用机理 不同利尿剂
加用另一种机理不同 排钠利尿剂如氢氯噻嗪
加用全新 完全不同机制
排水利尿剂
Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure. J Am Coll Cardiol. 2013 Oct 15;62(16):e147-239
有相当患者发生利尿剂抵抗
患者比例 (%)
33%
35
30
24%
25
20
15
7%
10
5
13% 6%
15%
3%
2%
0
<-20
-20 to -15 -15 to -10
-10 to -5
-5 to 0
0 to 5
5 to 10
>10
体重变化(lbs)
• 发生率没有确切数据，因为没有统一定义
Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 7):S21-S30.
加用噻嗪类利尿剂的利弊
可能的益处 克服利尿剂抵抗 缓解容量超负荷+水肿症状 体重减轻 价格便宜 症状改善 减轻体循环充血症状 在慢性肾病仍然可以利尿 改善心室功能 出院 防止再住院
可能的不良反应 低钾血症 肾功能恶化/氮质血症 低钠血症 低氯性代谢性碱中毒 低血压 低血容量/脱水 肝性脑病恶化 心律失常/异位 低镁血症 高尿酸血症
心衰治疗利尿剂抵抗及其对策
利尿剂是心力衰竭治疗的基石
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure
中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014
Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure. J Am Coll Cardiol. 2013 Oct 15;62(16):e147-239 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J]．中华心血管病杂志，2014，42(2)：98-122．
心衰患者对利尿剂反应降低
心衰患者需要更高的利尿剂浓度 才能达到相同的排钠反应
急性失代偿心衰患者服用利尿剂后 其达峰时间和达峰浓度要晚于和低于 代偿性心衰患者
COX ZL et al. Loop Diuretic Resistance in Heart Failure: Resistance Etiologye Based Strategies to Restoring Diuretic Efficacy. J Card Fail. 2014;20(8):611-22
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利尿剂抵抗原因(II)
肾血流降低 低白蛋白血症
近曲小管
呋塞米 白蛋白
没有足够的呋塞 米到达近曲小管
亨力氏袢升 支段粗支
• 近曲小管功能亢进 • 某些药物和OAT1竞争分泌 • 蛋白尿 • 制动效应 • 剂量应答关系 • 远曲小管增生
• 呋塞米需要OAT1和OAT4转运到肾脏的近曲小管 – 50%呋塞米在近曲小管的S1段被灭活 – 50%被分泌到近曲小管S2段
加用小剂量 多巴胺
ROSE没有证明其有效
(血压降低、尿量没增加）
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DOSE:改变利尿剂给药方式和剂量没有差别
Felker GM et al. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2011; 364: 797 – 805.
Abdel-Qadir HM, Tu JV, Yun L, Austin PC, Newton GE, Lee DS. Diuretic dose and long-term outcomes in elderly patients with heart failure after hospitalization. Am Heart J 2010; 160: 264 – 271.e261.
袢利尿剂剂量与死亡率密切相关
ESCAPE研究: 住院利剂剂量和死亡率关系
老年患者
出院时呋塞米剂量和出院后死亡率关系
log-rank, <0.001
Hasselblad V, Gattis Stough W, Shah MR, Lokhnygina Y, O’Connor CM, Califf RM, et al. Relation between dose of loop diuretics and outcomes in a heart failure population: Results of the ESCAPE trial. Eur J Heart Fail 2007; 9: 1064 – 1069.
利尿剂抵抗原因(I)
• 产品本身生物利用度低 • 食物影响吸收 • 心衰失代偿时吸收下降
• 胃排空降低 • 内脏血流降低 • 肠壁水肿
• 腹腔压力高 • 心肾综合症 • 低蛋白血症
COX ZL et al. Loop Diuretic Resistance in Heart Failure: Resistance Etiologye Based Strategies to Restoring Diuretic Efficacy. J Card Fail. 2014;20(8):611-22