量分割方案是30Gy/2周和40Gy/4周
NCCN 2015
▪ NCCN建议全脑放疗标准剂量分割为 30Gy/10f 或 37.5Gy/15f；对于一般情况较差的患者
亦可考虑20Gy/5f。 *
▪ 国内亦采常用30Gy/10f 或 40Gy/20f作为全脑放疗方案* * 。 ▪ SRS靶区边缘最大剂量为24Gy，18Gy及15Gy，对应肿瘤最大径 ≤20mm，21-30mm及
31-40mm。 * * *
* NCCN, 2014 * * 2010年AANS CNS《脑转移瘤的循证医学与治疗指南》 * * *RTOG90-05, 2000
1-3个病灶
>3 个病灶
NCCN建议＞3个病灶行WBRT，对于瘤荷较小的患者也可考虑SRS。
Summary 1
• NCCN推荐WBRT标准剂量分割为 30Gy/10f, 此外对一般 情况稍差的患者也可考虑 20Gy/5f。
Non–Small-Cell Lung Cancer
40例NSCLC erlotinib +WBRT
Erlotinib 150 mg /d+ WBRT 35Gy /14F Erlotinib 维持
主要研究终点: ORR,OS
J Clin Oncol 31:895-902.
中位随访28.5个月，总有效率为86%。中位生存期11.8个月， EGFR野生型和突变型中位 生存时间分别为9.3个月与19.1个月。
肺癌脑转移瘤病例分享
北京大学肿瘤医院放疗科 李东明
提纲
背景
非小细胞肺癌脑转移放疗结合靶向治疗病例 非小细胞肺癌脑转移放化疗复发结合替莫唑胺治疗病例
背景
脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤，比原发肿瘤的发 病率高10倍。成人癌症患者中20％－40％发生脑转移。
最常见脑转移部位是肺癌，乳腺癌和黑色素瘤。
肺癌脑转移发生率为40-55%，非小细胞肺癌患者20%出 现脑转移，SCLC 患者50%～80%，出现脑转移。
物质通过，除了氧气、二氧 化碳和血糖； 大部分的药和蛋白质由于分 子结构过大，一般无法通过。
Steeg PS et al. Nat Rev Cancer. 2011 May;11(5):352-63
Phase II Trial of Erlotinib Plus Concurrent Whole-Brain Radiation Therapy for Patients With Brain Metastases From
• 有必要结合化疗来加强肿瘤的局部控制
替莫唑胺 — 新型咪唑四嗪类药物
生理 pH 条件下，替莫唑胺可自发转化为 ［5-(3-甲基三氮烯-1-)咪唑-4-酰胺］ （MTIC）
替莫唑胺通过 DNA 甲基化发挥 细胞毒作用
• DNA甲基化是替莫唑胺产生细胞毒作用的 主要机制：
• 甲基化重氮阳离子是一种活性甲基化化合 物，能够将甲基转移到DNA上，引起DNA 蓄积性损伤，并最终经细胞凋亡导致细胞 死亡。
病例1 肺腺癌脑转移 WBRT+TKI
• 王xx，62岁，男性，吸烟。 • 诊断：左肺下叶低分化腺癌脑转移。 • EGFR突变检测：EXON 19低频突变。 • 多发脑转移，有症状。 • 全脑放疗6MV-X 30Gy/10F/14D 。 • 同时口服易瑞沙靶向治疗
背景
• 全脑放疗仍有1／3 以上局部肿瘤难以控制 ，50%的患者死于颅内肿瘤的进展。
Targeted agents
靶向药物作为小分子的靶向治疗药物，能一 定比例透过血脑屏障，有着得天独厚的优势 ；对于肺癌原发灶、脑转移灶都有治疗作用
血脑屏障 第一层：脑毛细血管的内皮细 胞间衔接得十分紧密，不像其 他组织的血管内皮细胞那样有 较大的缝隙； 第二层：基底膜 第三层：脑毛细血管壁外表面 积的85%都被神经胶质细胞的 终足所包围 脑血管障壁几乎不让所有的
J Clin Oncol 31:895-902.
没有4级毒性反应，三名患者因3级皮疹需要减少剂量。
J Clin Oncol 31:895-902.
Summary 2
– TKI能穿透血脑屏障，对NSCLC脑转移患者具有
较好效果，且耐受良好。
– TKI已被证实可以延长总生存、改善生活质量，对
于传统治疗外提供新的选择。
替莫唑胺作用机制示意图
有效透过血脑屏障，迅速进入脑脊液， 直达肿瘤病灶
该研究也提示：肿瘤病灶内浓度显著高于正常脑组织内浓度
脑转移患者，患者随机接受全脑放疗(RT)或 全脑放疗+替莫唑胺治疗(RT+TMZ) （n=48）
RT组（n=23）
40Gy/20次 放疗， 2Gy/F
研究设计
RT+TMZ组（n=25）, 放疗剂 量相同，同步口服替莫唑胺 75mg/m2/天至放疗结束，后 续替莫唑胺200mg/m2/天x5， Q28DX6CS
中位随访时间为4个月
主要研究终点为治疗有效率和 神经学症状改善情况
By D. Antonadou. J Clin Oncol 20:3644-3650
病例资料
By D. Antonadou. J Clin Oncol 20:3644-3650
80%脑转移灶在大脑半球，15%在小脑半球，5%在脑干
脑转移瘤的RPA分级
放疗在脑转移瘤探索的问题
• WBRT不同剂量分割是否影响疗效; • 单发病灶治疗。 • 寡转移（≤3）病灶的治疗。 • 多发转移（＞3）的治疗。
全脑放疗的剂量应该多少？
全脑放疗的剂量和分割方式
• RTOG进行三期随机研究 • 中位生存期均在3-6个月内 • 最佳全脑放疗的剂量没有结论，常用的剂
• 对于单发病灶，可仅行SRS治疗，或术后加用WBRT，单 纯WBRT是不够的。
• 术后 WBRБайду номын сангаас 可以延长总生存。 • 1-3个病灶，局部治疗（SRS/手术）联合 WBRT有助于改
善局控率。 • >3 个病灶病灶应将WBRT作为标准治疗，SRS多应用于
肿瘤负荷较小的患者。
TKI用药
TKI
✓ TKI单药治疗 ✓ 全脑放疗后TKI巩固治疗 ✓ TKI联合全脑放疗同步 ✓ 进展继续续TKI用药 ✓ 原TKI加量—高剂量厄洛替尼 ✓ 改变用药方式—脉冲剂量厄洛替尼给药 ✓ 换用一种TKI—原吉非替尼换成厄洛替尼或ALK抑制剂