□口语：□国语 □台语 □客语 □其它 □非口语： □看电视 □听音乐 □喝茶聊天□看书□卡拉OK
□招待亲友□种花养草□画画 □下棋□养宠物
庭
□运动 □其它
最喜欢的家人
□父 □母 □祖父 □祖母 □兄 □弟 □姊 □妹
生 会做的家事
□其它 □无 □擦桌子□倒垃圾□整理报纸□收拾衣服
□浇花□排碗筷□其它 洗碗(1).障碍程度:(祼耳)
左右 □ □ 轻度:25 – 39 分贝 □ □ 中度:40 – 59 分贝 □ □ 重度:60 – 89 分贝 □ □ 全聋:90 分贝以上 (2).障碍类型: □传音性障碍□感音性障碍 □混合性障碍□家族性聋 □其它:
(5).助听器配用状况: □配用适当□尚需重新配用 □无法配用□未配用 □其它:
增强物 活
□自由活动 □看电视□打球 □听音乐 □贴纸
□社会性增强
□食物
□其它
最困扰家人的问题及其处理方式： 家人与个案互动情形：
家人对孩子的期望：
对学校教育的期望：
填表者：
年月日
6
《表三～２》
学校生活环境调查表
最喜欢的同学
最不喜欢的同学
最听谁的话
和师长的关系
□亲密 □和谐 □依赖 □普通 □冷漠 □紧张
学习动机
□主动 □被动 □低落 □有选择性
增强物
□自由活动□看电视□听音乐□打计算机□看书□画画 运动： □打球 □跑步 □骑脚踏车 □其它 玩玩具：□积木 □拼图 □扑克牌□球 □玩偶 □跳棋 □大富翁□玩具琴□其它 计算机 食物： □糖果 □饼干 □饮料 □巧克力□其它 社会性增强： □拥抱 □握手 □拍肩 □其它
三、肢体状况 1. □正常 2. □肢体障碍 (1).障碍程度:
□能自行走动 □靠辅助器具: □拐杖□助行器□轮椅 □完全无法行动 (2).障碍部位: □左上肢□左下肢 □右上肢□右下肢 □脊椎□其它: (3).障碍原因: □小儿麻痹□脑性麻痹 □骨关节疾病□肌无力 □先天性畸形□截肢 □脊椎损伤□脑部损伤 □骨骼发育不全□其它:
药物名称:_____________ 6. 其它症状:_________________
年月日
3
《表二～1》
测验名称
诊断评量资料
评量日期 主试者
结果摘要
测验一：
测验二：
4
《表二～2》
测验三：
诊断评量资料
测验四：
测验五：
5
《表三～１》
家庭生活环境调查表
称谓 姓名 出生日期 教育程度 职业 领有心身障碍手册
身 2.伴随障碍：
□无□有______ 障 心
3.重大疾病： 特 □无□有_____
征 4.长期服用药物： □无□有
5.特殊行为：
6.学龄前教育状况： 在____________学校（机构）____ 年
6.特殊喜好：
在____________学校（机构） ____年 在____________学校（机构） ____年
和邻居相处 □和谐 □普通 □尚可 □冷漠 □不睦
和亲友相处 □和谐 □普通 □尚可 □冷漠 □不睦
放学后常做的 □直接回家 □安亲班 □同伴家玩（回家时间：
）
活动
□到处游玩(常去场所：
回家时间：
)
常去的商家
□便利商店 □快餐店 □水果行 □小吃店 □录像带店 □书局 □面包店 □其它
常去的休闲活 □公园
最喜欢去的场所
□操场□游乐器材区□体能活动室□视听教室 □合作社□图书馆□健康中心□办公室□其它
上下学方式
□自行走路上学 □坐公交车 □坐交通车 □家长接送
备注 学校生活如有变动,应随时增添。 填表者：
年月日
7
《表三～3》
小区生活环境调查表
小区环境
□住宅区 □商业区 □混合区 □其它
常往来邻居
常往来亲友
四、特殊疾病
(3).障碍原因: □外伤□中耳炎□脑膜炎□遗传 □腮腺炎□发高烧□其它:
(4).矫正状况: □ 植内人工电子耳:______岁 ______月 □ 配戴助听器:____________型 □ 其它
填表者：
贰、神经精神状况 1. 活动过多: □无□有 2. 自闭症: □无□有 3. 脑伤: □无□有 4. 癫痫: □无□有 5. 服用药物: □无□有
班级： 年 班 学生：
拟订者职称
签名
教 师
专业 人员
行政 人员
家长 拟定日期： 年 月 日( 学年度)
1
《表一～1》
个案基本数据
姓名
性别 □男□女 出生日期 年 月 日
学号
血型
身分证字号
障碍类别
等级
障碍手册 □ 有□ 无
家长姓名
与学生关系
户籍地址
通讯地址
电话
1.出生时父亲______岁，母亲______岁
□动物园 □博物馆 □图书馆 □百货公司
动场所
□超级市场 □亲友家 □电影院 □游乐中心
和同学的关系
□亲密 □和谐 □依赖 □普通 □冷漠 □紧张
最喜欢的活动
□唱歌 □跳舞 □打球 □溜冰 □陶土 □画画 □剪贴 □看书 □玩拼图□看电视□听音乐□玩游戏 □写作业□玩扑克牌□打计算机□校外教学□其它
最不喜欢的活动
□唱歌 □跳舞 □打球 □溜冰 □陶土 □画画 □剪贴 □看书 □玩拼图□看电视□听音乐□玩游戏 □写作业□玩扑克牌□打计算机□校外教学□其它
□是 □否
家
□是 □否
庭
□是 □否
成
□是 □否
员
□是 □否
□是 □否
父母婚姻状况
□良好 □尚可 □关系不佳 □分居 □离异
家人关系
□亲密 □和谐 □尚可 □冷漠 □其它
经济状况
□富有 □小康 □普通 □清寒
主要经济来源
□祖父母□父 □母 □其它
主要照顾者
□祖父母□父 □母 □其它
与家人沟通方式 家
主要休闲活动
1.外观：
2.母亲怀孕时是否患病：
□否□是_________ 病
3.母亲怀孕时是否服药：
□否□是_________ 药 成 4.出生时：□顺产□难产□开刀产
长
□早产□其它____________
出生别______，胎次______ 史
5.学龄前发展状况：______岁月走路
______岁月说话
______岁______月发现身心异常
7.特殊厌恶：
填表者：
年月日
2
《表一～2》
个案基本数据
壹、生理状况 一、视觉状况 1. □正常 左: 右: 2. □视觉异常 (1).视力程度: 左: 右: (2).矫正视力: 左: 右: (3).视觉障碍: □ 弱视左: 右:
□ 全盲 (4)障碍原因:
□角膜疾病□网膜疾病 □视神经疾病□外伤性眼疾 □白化症□眼球震荡 □ 内外斜视□先天性白内障 □ 其它: