江门市中心医院江海分院
复印病历选择清单及相关事项告知书
住院号：住院科室：患者姓名：
住院时间：至
身份证号：
复印病历的用途：
复印病历的内容：
（一）我要求复制我选择的以下病历资料
1.□住院病历首页□入院记录□体温单□医嘱单
2.记录资料：□麻醉记录□手术记录□病重（病危）患者护理记录□出院记录□首次病程记录
3.辅助检查报告：□检验报告单□病理报告单□医学影像报告单
4.同意书：□手术同意书□麻醉同意书□输血治疗同意书□特殊检查（治疗）同意书
5.其他：-----------------------------------------
或者，（二）我要求复制我的全部病历资料。

请选择□
病历复制注意事项
1.建议患者出院后7个工作日到我院复制病历。

如患者需要查阅、复制正在住院的病历，病历资料可能不全，在患者复制病历后医务人员可能还会书写新的病历文书，患者如有需要可以再另行申请对后续病历文书复制。

我院收取复印工本费，0.5元/张，并请在病案室正常上班时间办理复印病历，上班时间：周一至周五8:00-12：00,14:30-17:30，
周六8:00-12：00。

2.医务人员如果发现病历中存在错误或者内容不当，根据《病历书写基本规范》的规定可以进行修改、补充、纠正等，因而与患者事先复制的病历文书有一定差别。

3.来院时请出示下列证明材料到病案室（如涉及纠纷或法律事务，请到医务科）登记后进行复制：（1）申请人为患者本人的，请出示有效身份证明；（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者本人及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书等、（3）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（4）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

我院将积极配合，为您或委托人提供方便。

请患者誊抄以下内容并签名：
工作人员已将以上事项告知本人，本人知悉并了解，请按照上面选择病历文件复制。

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病历复制申请人（签名）
日期：年月日
病历复制授权委托书
江门市中心医院江海分院：
本人__________（身份证号码_____________________________）于___年___月___日至___年___月___日在你院住院，住院
号:_______，现因__________________________________，需复制本次就医的病历，本人因___________________________无法到你院直接办理，特授权委托_________（身份证号码__________________，被授权人与患者的关系：_________）全权负责办理此事，并以本人的身份证为凭，如有虚假，我愿意承担相应法律责任。

如果因此泄露本人个人信息或隐私，我承诺不追究医院的法律责任。

特此授权委托。

委托人（授权人签名）:
被委托人（被授权人，代理人签名）：
年月日。