结合而成的盐复合物晶体：2,3
- 沙库巴曲 – 一种前体药物，进入体内后代谢
成活性NEP抑制剂LBQ657
- 缬沙坦 – AT1R阻断剂
沙库巴曲缬沙坦 的3D结构1,4
AT1R=血管紧张素1型受体；ARNI= angiotensin receptor-neprilysin inhibitor;血管紧张素受体-脑啡肽酶抑 制剂；NEP=脑啡肽酶
更新：新证据提 示利钠肽筛查和 早期干预也许可 以预防心衰
Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.
生物标志物可用于诊断心衰
对于存在呼吸困难的患者，推荐测定利钠肽， 以诊断或排除心衰(I , A) (修订)
Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.
沙库巴曲缬沙坦(n=4187) 依那普利(n=4212) 20%
0.3
0.2 0.1 0 0
4187 4212
180
3922 3883
360
3663 3579
具有风险的患者 沙库巴曲缬沙坦 依那普利
540 720 900 随机后时间(天)
3018 2922 2257 2123 1544 1488
1080 1260
1.Levin ER, et al. Natriuretic peptides. N Engl J Med. 1998;339:321–8; 2. Nathisuwan S, Talbert RL. Pharmacotherapy. 2002;22:27–42; 3. Schrier RW, Abraham WT. N Engl J Med. 1999;341:577–85; 4. Langenickel H, Dole WP. Drug Discovery Today:Ther Strateg. 2012;9:e131–e135; 5. Feng L, et al. Tetrahedron Letters. 2012:53:275–276.
Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.
HFrEF C期药物治疗推荐(二)：ARNI
对于NYHA II或III级，能够耐受ACEI或ARB的慢 性有症状的HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI 或ARB，以进一步降低发病率和死亡率 (更新)
ARNI不应与ACEI同时使用，在从ACEI转换为 ARNI时，距离ACEI最后一次用药时间至少间隔 36h (更新)
896 853 249 236
McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:993–1004
沙库巴曲缬沙坦较依那普利进一步降低 心血管死亡风险20%、首次因心衰住院风险21%
心血管死亡风险
首次因心衰住院风险
0.4 HR=0.80 (95%CI: 0.71-0.89) P <0.001
沙库巴曲缬沙坦是一种新型的盐复合物晶体
沙库巴曲/缬沙坦 2D 结构1 电子显微镜下的沙库巴曲缬沙坦晶体形态2
沙库巴曲
缬沙坦
6
沙库巴曲缬沙坦经化学反应结合而成，最小晶体结构单元由以下组成2 - 6个沙库巴曲分子(阴离子) - 6个缬沙坦分子(阴离子) - 18个钠离子(阳离子) - 15个水分子 缬沙坦的分子基团与沙库巴曲的分子基团以氢键相结合 电子显微镜下的晶体形态形态是超薄六边形晶体组成的白色晶体粉末
Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.
17年指南对B、C级证据级别进一步细分
B-R：随机 B-NR：非随机 C-LD：有限数据 C-EO：专家观点
Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.
2017 ACC/AHA/HFSA心衰指南要点
沙库巴曲缬沙坦 依那普利
0.4
0.3 累积f发生率
0.3
HR=0.79 (95%CI: 0.71-0.89) P <0.001
沙库巴曲缬沙坦
依那普利
0.2
20%
累积f发生率
0.2
21 21% %
0.1
0.1
0 0 180 360 540 720 900 1080 1260 随机后时间(天)
具有风险的患者 沙库巴曲缬沙坦 4187 4056 3891 3282 依那普利 4212 4051 3860 3231 2478 1716 2410 1726 1005 994 280 279
主要终点：心血管死亡或住院的复合终点
McMurray JJ, et al. N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):993-1004.
主要终点： 沙库巴曲缬沙坦 较ACEI(依那普利)进一步降低主要终点风险20%
0.5 累积主要终点发生率 0.4
HR=0.80 (95%CI: 0.73-0.87) P<0.001
ARNI不应用于有血管性水肿病史的患者 (更新)
Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.
沙库巴曲缬沙坦是首个 血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)
• 沙库巴曲缬沙坦是一种新型药物，可同时抑制
NEP和阻断AT1R1-3
• 沙库巴曲缬沙坦是以下两种成分以1:1摩尔比例
2017 AHA/ACC/HFSA 心衰管理指南更新要点
2017年4月，ACC/AHA/HFSA 联合更新发布了心力衰竭的管理指南
• 2017年4月，美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)以及美国心衰学会 (HFSA)联合更新发布了心力衰竭的管理指南，该指南在2013年心衰指南的基 础上进行了更新 • 指南集中更新的内容包括生物标志物， C期HFrEF新治疗， HFpEF进展，重 要合并症(包括睡眠呼吸暂停，贫血和高血压等)，心衰预防新见解
生物标志物可用于预测预后或附加风险分层
预测预后 推荐慢性心衰患者测量BNP或NT-proBNP来 明确预后或疾病的严重程度
延续13年指南推荐
推荐急性失代偿性心衰患者在入院时 测量基线利钠肽和/或心脏肌钙蛋白以 明确预后
推荐患者在心衰住院期间测量出院前 利钠肽水平以明确出院后预后情况
进一步危险分层
修订
1. 2. 3. 4. Bloch and Basile. J Clin Hypertens 2010;12:809–12 Gu et al. J Clin Pharmacol 2010;50:401–14 Langenickel and Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg 012;9:e131–9 Feng et al. Tetrahedron Lett 2012;53:275–6
诊断
评估预 后或进 一步危 险分层
* 包括可溶性ST2受体、半乳凝素-3、高敏肌钙蛋白
Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.
小结
• •
多种原因均可引起利钠肽水平升高 生物标志物可用于预防心衰、诊断心衰、 预测预后或附加风险分层 指南对各种生物标志物在心衰各阶段的应 用指征也有详细推荐
•
2017 ACC/AHA/HFSA心衰指南要点
生物标志物
药物治疗
重要并发症
HFrEF C期药物治疗推荐(一)：
对于慢性HFrEF患者，推荐给予RAS抑制 剂(ACEI [I,A]、ARB [I,A]、ARNI [I,B-R])联 合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮受体拮 抗剂治疗，以降低发病率和死亡率 (更新)
沙库巴曲缬沙坦 ANP, BNP, CNP, 其他血管活性肽*
沙库巴曲 (AHU377; 前体药物)
非活性片段
RAAS
血管紧张素原 (肝脏分泌) Ang I 缬沙坦
O O N O OH N O N N NH OH
LBQ657 (NEP 抑制剂)
Ang II
增强
血管舒张 ↓ 血压 ↓ 交感神经活性 ↓ 醛固酮分泌 ↓ 心肌纤维化 ↓ 心肌肥大 ↓ 利钠/利尿
PARADIGM-HF 研究
Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure
主要终点：心血管死亡或因心衰住院复合终点累积发生率
沙库巴曲缬沙坦较依那普利更少引起咳嗽、 高钾血症或肾功能损害，严重血管性水肿未增加
随机治疗期间的不良事件* 随机治疗期间的不良事件, n (%)
低血压 症状性 症状性且收缩压＜90 mm Hg 血清肌酐升高 ≥2.5 mg/dL ≥3.0 mg/dL 血清钾升高 >5.5 mmol/L >6.0 mmol/L 咳嗽 血管性水肿† 674 (16.1) 181 (4.3) 474 (11.3) 727 (17.3) 236 (5.6) 601 (14.3) 0.15 0.007 <0.001 139 (3.3) 63 (1.5) 188 (4.5) 83 (2.0) 0.007 0.10 588 (14.0) 112 (2.7) 388 (9.2) 59 (1.4) <0.001 <0.001
预防
BNP或 NT-proBNP (IIa级推荐) BNP或 NT-proBNP (I级推荐) BNP或 NT-proBNP (I级推荐) BNP或 NT-proBNP (I级推荐) BNP或NT-proBNP 及肌钙蛋白(I级推荐) 出院前BNP 或NT-proBNP (IIa级推荐) 其它心肌损 伤或纤维化 标志物* (IIb级推荐) 其它心肌损 伤或纤维化 标志物* (IIb级推荐)