动火作业安全许可证动火等级（）
编号：DH___ 201600___
申请动火时间
申请人
施工作业单位（部门）
动火装置、设施部位
作业内容
动火人
特种作业类别
证件号
工种动火监护人
相关单位动火监护人
工种
年月日时分至年月动火时间日时分
车辆伤害□机械伤害□起重伤害□触电□火灾□灼烫□物体打击□动火危害识别坍塌□爆炸□中毒窒息□其他伤害：
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
作业人员身体条件符合要求。
□
2
作业人员着装符合要求。
□
3
作业人员佩戴安全带。
□
4
作业人员携带工具袋，所有工具系有安全绳。
□
5
有毒气体环境或密闭空间高处作业人员佩戴过滤式呼吸器或空气呼吸器。
□
6
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。
□
7
垂直分层作业时中间有隔离措施。
□
8
梯子和绳梯符合安全规程。
5
米内的能导致粉尘30清除动火点周围易燃物、可燃物（应注意清理距用火点□爆炸的粉尘，防止粉尘飞扬和聚集）。
6
米内严禁排放各类可燃液体。动距动火点30米内严禁排放各类可燃气体，15□米范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作10火点业。
7
□高处作业应采取防火花飞溅措施。
8
□电焊回路线应接在焊接件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接。
9
明米，5二者与动火点、乙炔瓶应直立放置，氧气瓶与乙炔气瓶间距不应小于□火或其他热源间距不应小于10米，并不得在烈日下曝晒。
10
□）根，灭火器（）个，铁锹（）把，石棉布（）块。现场配备蒸汽带（
11
喷漆作业不得同时进行刷漆、在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，□或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、易燃液体的作业。
设备检修作业安全许可证
编号：JX___ 201600___
检修设备名称
许可证申请人
检修单位
检修负责人
检修地点
现场监护人
检修内容
作业人员总数
检修人员
作业时间
分月日时年月日时分至年
作业危害识别
火灾□灼烫□物体打击□车辆伤害□机械伤害□起重伤害□触电□爆炸□中毒窒息□其他伤害：坍塌□
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
已对作业人员进行必要的安全教育。
□
2
已检查使用的检修工具、安全防护用具均符合要求。
□
3
标志已切断检修设备上的电源，并在电源开关上挂“禁止合闸有人工作”牌，并加锁。
□
4
所有与检修设备有联系的阀门、管线已加盲板隔离。
□
5
清理检修现场的杂物、物料、设备器具，保持安全通道畅通。
□
6பைடு நூலகம்
作业现场设专职监护人，互保联保措施已落实。
年月日时分至年月日时分
作业危害识别
车辆伤害□机械伤害□起重伤害□触电□火灾□灼烫□物体打击□坍塌□爆炸□中毒窒息□其他伤害：
8
□吊钩等各种机具，缆风绳、检查起重设备、钢丝绳、链条、保证安全可靠。
9
□6起重作业现场遇到大雪、暴雨、大雾及级以上大风，停止作业。
10
缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，作业高度和转臂范围吊装绳索、□应与架空线路保持安全距离。
11
□现场夜间有充足照明。
12
其他安全措施：
作业负责人意见：签名：
车间（部门）安全管理员意见：签名：
□
7
临时用电符合安全规定。
□
8
已编制设备检修安全技术措施，并制定检修事故应急救援预案。
□
9
作业现场夜间有充足照明，设置夜间警示灯。
□
10
外来施工单位已办理安全管理协议书及相关手续。
□
11
其他安全措施：
设备检修开工前，生产车间或运行岗位当班班长补充意见及查验签字：
年月日时分
工作结束，检修单位给生产运行岗位安全技术交底：
完工验收：年月日时分检修负责人签字：生产车间负责人签字：
作业负责人意见：签名：
车间（部门）安全管理员意见：签名：
公司安环部意见：签名：
公司领导审批意见：
签名：
进入受限空间作业安全许可证
编号：SX___ 201600___
装置/单元名称
设备名称
原有介质
许可证申请人
作业单位
监护人
作业内容
作业人员
作业时间
序号
主要安全措施选项
确认人
1
□动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件。
2
□）块。断开与动火设备相连的所有管线，加好符合要求的盲板（
3
米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃15动火点周围（最小半径□物，并已采取覆盖、铺砂、水封等手段进行隔离。
4
□罐区内动火点同一围堰内和防火间距以内的油罐不得进行脱水作业。
□
9
在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。
□
10
高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。
□
11
30米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。
□
12
其他安全措施：
作业负责人意见：签名：
车间（部门）安全管理员公司安环部意见：意见：签名：签名：
公司领导审批意见：
签名：
完工时间
年验收人签名：月日时分
3
□作业现场应设定警戒线，禁止无关人员进入警戒区域。
4
用定型起重机械（履带吊车、汽车吊车、桥式吊车等）进行起重作业，遵□守该定型机械的操作规程。
5
□起重作业人员应严格执行“十不吊”规定。
6
未经确认、许可，不得利用厂区管道、管架、电杆、机电设备等做起重作□业锚点。
7
□起重机械（履带吊车、汽车吊车、桥式吊车等）应保证完好状态。
许可证填写人
吊物质量（t）
起重作业时间
年日时分至年月日时分
起重危害识别
车辆伤害□机械伤害□起重伤害□触电□火灾□灼烫□物体打击□坍塌□爆炸□中毒窒息□其他伤害：
序号
主要安全措施选项
确认人
1
有起重作业方案（措施），按规定开展了安全技术交底，作业人员应穿戴□合格的劳保用品。
2
司索人员持有有效的资质证起重操作人员经过厂区内部培训，指挥人员、□作业人书；指挥人员应佩戴鲜明的标志，并按规定的联络信号统一指挥；员应坚守岗位。
12
其他补充措施：
作业负责人意见：签名：
车间（部门）安全管理员意见：签名：
公司安环部意见：签名：
公司领导审批意见：签名：
完工时间．
分时日月年
验收人签名：
起重作业安全许可证
起重等级（）
编号：QZ___ 201600___
施工单位(部门）
作业地点和内容
起重指挥
操作证编号
起重作业司机
操作证编号
现场指挥人
起重机械名称
公司安环部意见：签名：
公司领导审批意见：签名：
完工时间
分时日月年
验收人签名：
高处作业安全许可证
编号：GC___ 201600___
工程名称
填写人
施工单位（部门）
作业地点
作业内容
作业类别
作业高度
施工单位监护人
现场人员姓名
施工区域监护人
派工单位监护人
作业时间
年月日时分至年月日时分
作业危害识别
车辆伤害□机械伤害□起重伤害□触电□火灾□灼烫□物体打击□坍塌□爆炸□中毒窒息□其他伤害：