□亲属□配偶□朋友□商务联系□雇主□学校官员□其他
29
联系人/方的地址和联系电话（参加我社旅游团队的客人可不填）
美国街道地址
城市
州
邮编
电话号码
电子邮箱
家庭成员信息
30
父亲如父母已过世，也需填写其姓名及生日等信息
姓名
生日
（年月日）
是否在美国
□是
□美国公民□合法永久居民□非移民□其他/未知
□否
31
母亲
姓名
16
手机号码
17
您的护照是否曾遗失或者被盗？
□是
□否
如被盗或遗失请提供该本护照号：
遗失
被盗
此次赴美行程信息
18
您是主申请人吗？
□是
此次赴美的目的□商务/会议□旅游□商务/旅游□过境□其它
□否
主申请人姓名
主申请人赴美目的
19
您是否已经制定了详细的旅游计划？
□否
计划到达日期
计划在美停留时间
年/月/日
□是
生日
（年月日）
是否在美国
□是
□美国公民□合法永久居民□非移民□其他/未知
□否
32
除父母外，您在美国是否还有其他直系亲属?
□否
居住城市
□是
姓名
与您的关系
在美身份
33
您在美国是否还有其他亲属?
□是
□否
34
配偶如离异，也需要提供您前夫/前妻的如下信息（网上填写时必须提供）
姓名（包括婚前姓名）
出生日期
国籍
中国
出生省份
出生城市
地址
□与您家庭地址相同
□与您邮寄地址相同
□与您在美联系人/方相同
□未知
□其他地址（具体信息补充在后）
街道地址
城市
省份/州
国家
邮编
当前工作信息
35
工作信息
公司中文名称
公司英文名称
公司的经营范围（详见《企业法人营业执照》，选择最主要的一项）
您的职位
公司/单位地址
街道地址
城市
省份
邮编
国家
月收入（人民币/月）
入读时间
年/月/日
毕业时间
年/月/日
38
请写出5年内您曾去过的国家（）
其它
39
有无当兵记录
40
有无犯罪记录
赴美日期
年/月/日
到达航班
到达城市
离开日期
年/月/日
离开航班
离开城市
请提供您在美期间计划访问的地点名称(城市)
20
在美停留期间的住址
街道地址
城市
州
邮编
此次赴美旅费信息
21
支付您此行费用的个人或组织名
□自费
□其他个人
支付您行程者的姓名
电话号码
电子邮箱
与您的关系
□子女□父母□配偶□其他亲属□朋友□其他关系
□公司/组织
公司/组织名称
电话号码
与您的关系
□雇主
□其他
22
支付您此行费用的个人或组织的地址是否与您的家庭地址或邮寄地址相同？
□是
□否
地址
邮编
同行人信息
23
是否有其他人与你同行？
□否
□是
你此行是否作为一个团队或者组织的成员？
□否
同行人姓名
与您的关系
□是
团队的名称
以往赴美信息
24
您是否曾去过美国?24、25、26三项，请一定如实填写每一项
邮编
公司英文地址
联系电话
主管姓名
雇用日期
年/月/日
离开日期
年/月/日
请简要描述您的工作职责
教育/培训/出国信息
37
请写出您最近的两段教育经历（从最高学历开始，小学不填）
1）
学校中文名称
学校英文名称
学校地址
邮编
所学专业
入读时间
年/月/日
毕业时间
年/月/日
2)
学校中文名称
学校英文名称
学校地址
邮编
所学专业
□否
□是
到达日期
年/月/日
停留时间
您是否持有或曾经持有美国驾照？
□否
□是
驾驶执照号码
驾驶执照所属的州
25
您是否曾获得过美国签证?
□否
□是
上一次获得美国签证的日期年/月/日
签证号码（签证号码为美国签证页右下方红色8位数字）
签证种类（公务、旅游、探亲等，请说明）
上次赴美主要居住城市
您是否留过十指指纹?
□是
请简要描述您的工作职责（一两句话）
以往工作信息
36
请写出您前两任工作的情况先前工作情况与教育经历请一定按实际情况填写完整
1)
公司中文名称公司英文名称Fra bibliotek您的职位
公司中文地址
邮编
公司英文地址
联系电话
主管姓名
雇用日期
年/月/日
离开日期
年/月/日
请简要描述您的工作职责
2)
公司中文名称
无
公司英文名称
您的职位
公司中文地址
□否
您的美国签证是否曾经被盗或者遗失？
□是
□否
您的美国签证是否曾经被注销或撤销过？
□是
□否
26
您是否曾经被拒签、被拒绝入境美国、或者在入境期间撤回您的入境申请？
□否
□是
什么时间年/月/日申请签证城市，哪类签证？
在美联系方式
27
在美联系人或组织
联系人姓名
组织名称
28
与您的关系（参加我社旅游团队的客人可不填）
DS160美国签证资料收集表
个人信息
1
姓名
2
曾用名
3
性别
4
婚姻情况
□已婚□单身□丧偶□离异□合法分居
5
出生日期
6
出生城市
7
出生省份
8
国籍
9
是否有其他国籍?
□否
□是（请补充具体信息）
10
身份证件号码
11
家庭住址
邮编
12
邮寄地址是否与家庭地址相同?
□是
□否
地址
邮编
联系方式
13
家庭电话
14
工作电话
15
工作传真