常见疾病护理诊断措施呼吸系统一、慢性阻塞性肺疾病(COPD)(一)特点:1、慢性支气管炎表现(咳嗽、咳痰、喘息)反复发作伴进行性加重的呼吸困难2、桶状胸(二)主要护理诊断:气体交换受损清理呼吸道无效活动无耐力焦虑(三)主要护理措施:1、指导患者有效咳嗽、咳痰;痰液粘稠者遵医嘱使用祛痰药物或雾化吸入，进行背部叩击，促进排痰2、采取坐位或立位，也可采取屈膝俯卧位3、教会患者如何进行缩唇呼吸和腹式呼吸的训练4、遵医嘱给予持续低流量(1---2L/min)、低浓度(25%---29%)持续吸氧，每天不少于15小时5、观察患者生命体征，咳嗽、咳痰及呼吸困难的情况6、给予高热量、高蛋白、丰富维生素的饮食，避免产气食物，保证足够的饮水量7、病情缓解期间，注意全身运动锻炼，以患者不感到疲劳为宜二、慢性肺源性心脏病(一)特点:1、夜间呼吸困难加重，出现神志恍惚，谵妄，躁动等肺性脑病表现2、发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿，重者可有腹水(二)主要护理诊断:清理呼吸道无效气体交换受损清理呼吸道无效体液过多活动无耐力睡眠形态紊乱(三)主要护理措施:1、保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽、咳痰，定时更换体位，翻身拍背2、遵医嘱给予持续低流量(1---2L/min)、低浓度(25%---29%)吸氧3、观察患者呼吸困难的程度、发绀、水肿等情况，定期监测和记录生命体征4、有水肿的病人宜限水、盐摄入，准确记录出入液量，体重变化5、应摄入高蛋白、高维生素、易消化、清淡饮食，少食多餐6、经常与患者沟通交流，认真倾听患者的诉说三、肺炎(一)特点:淋雨受凉急性病容，鼻翼煽动，口唇青紫(二)主要护理诊断:清理呼吸道无效气体交换受损体温过高活动无耐力(三)主要护理措施:1、卧床休息，密切监测体温，注意保暖，保持皮肤清洁干燥2、高热者采用物理降温，胸痛者嘱患侧卧位3、指导患者深呼吸以及有效咳嗽，鼓励患者多喝水，每日饮水量在2000ml以上，痰液粘稠者遵医嘱给予躯体药物或雾化吸入4、必要时，遵医嘱给予氧气吸入(4---6L/min)5、给予高热量、高蛋白，丰富维生素，易消化的流质或半流质饮食6、观察患者有无呼吸困难，皮肤黏膜的色泽和意识状态四、支气管哮喘(一)特点:伴有哮鸣音的发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽(典型症状)，严重者可出现端坐呼吸，夜间和清晨加重 (二)主要护理诊断:低效性呼吸型态体液不足清理呼吸道无效恐惧知识缺乏:缺乏自我检测病情和正确使用吸入器等相关知识 (三)主要护理措施:1、协助患者取半卧位，或在床头置一小桌，便于其伏桌休息2、避免接触花草、地毯、尘埃飞扬等诱因3、高维生素，清淡流质或半流质饮食，忌食易过敏食物，戒烟酒，鼓励患者多饮水，每日饮水量2000---3000ml4、协助患者翻身、拍背，促使痰液排出，痰液粘稠者遵医嘱使用祛痰药物或雾化吸入，无效者可用负压吸引器吸痰，遵医嘱给予氧气吸入(2---4L/min)5、密切观察生命体征，监测呼吸音、哮鸣音变化五、肺结核(一)特点:午后低热干咳或含有少量黏液痰、不同程度的咯血胸痛(二)主要护理诊断:营养失调:低于机体需要量活动无耐力体温过高有传染的危险知识缺乏:缺乏有关结核病的预防、发生发展、治疗护理以及预后的相关知识(三)主要护理措施:1、给予高热量、高蛋白、丰富维生素的饮食，大咯血者禁食，小咯血者冷流质饮食2、高热、明显中毒及咯血者卧床休息，恢复期指导患者合理休息并制定活动计划，合理安排休息，避免劳累3、加强巡视，观察生命体征、咳嗽、咳痰六、支气管扩张症(一)特点:慢性咳嗽伴有大量脓痰:分层痰反复咯血全身中毒症状(二)主要护理诊断:清理呼吸道无效有窒息的危险营养失调:低于机体需要量体温过高焦虑(三)主要护理措施:1、提供高热量，高蛋白及丰富维生素的饮食，鼓励患者饮水，每日饮水量2000---2500ml2、观察患者生命体征、咳嗽、咳痰、咯血情况以及痰液的量、性质3、指导患者深呼吸、有效咳嗽并轻拍患部痰液粘稠者可进行雾化吸入4、体位引流，原则是抬高患肺位置，引流支气管开口向下，宜在饭前进行5、急性感染期卧床休息，大咯血者绝对卧床休息，注意保暖七、呼吸衰竭(一)特点:1、呼吸困难(最早、最突出症状):浅促、点头、体肩呼吸，三凹征2、发绀3、定向力障碍、嗜睡、昏迷 (二)主要护理诊断: 清理呼吸道无效低效性呼吸型态自理能力缺陷营养失调:低于机体需要量语言沟通障碍(三)主要护理措施: 1、协助患者半卧位2、鼓励有效咳嗽，对于痰液粘稠病人加强雾化，鼓励患者多饮水，协助翻身拍背3、I型呼吸衰竭给予较高浓度吸氧(>35%)，II型呼吸衰竭给予低浓度持续吸氧4、评估患者的呼吸频率、节律和深度，监测生命体征，尤其是血压八、胸部损伤(气胸)(一)特点:胸痛、气促、呼吸困难、休克(二)主要护理诊断:气体交换受损低效性呼吸型态心排出量减少焦虑(三)主要护理措施:1、开放性气胸立即用无菌敷料封闭胸壁伤口2、采取半卧位，及时更换体位及活动，保证足够的休息3、常规给予吸氧，保持呼吸道通畅4、评估并记录患者生命体征及呼吸状况、胸部运动情况5、注意患者有无气促、发绀、气管移位、皮下气肿等征象循环系统一、心力衰竭(慢性)(一)特点:左心衰:呼吸困难(最早、最常见)，活动时加重或发生、咳嗽、咳痰、咯血右心衰:消化道症状(最常见)，水肿、颈静脉征、肝大和压痛 (二)主要护理诊断:气体交换受损体液过多活动无耐力(三)主要护理措施:1、给予2--4L/min的氧气吸入2、根据患者的心功能情况合理安排休息与活动3、低热量、低盐、高蛋白、维生素丰富清淡、易消化不产气的食物控制钠盐的摄入4、监测患者呼吸困难程度、发绀情况、肺啰音的变化等二、心绞痛(一)特点:胸骨体中段或上段出现发作性胸痛或胸部不适、发闷、窒息感、烧灼样痛或钝痛(二)主要护理诊断:疼痛活动无耐力焦虑知识缺乏:缺乏对疾病预防和用药的知识 (三)主要护理措施:1、观察疼痛的部位、性质、程度和持续时间2、发作时立即停止活动，取坐位或平卧位，同时舌下含服硝酸甘油3、疼痛剧烈者遵医嘱给予止痛剂4、心绞痛发作时护士应守护在患者身旁，安慰患者5、生活规律、饮食合理、劳逸结合6、低热量、低脂肪、低胆固醇、少盐、少糖，适量蛋白质，纤维素和丰富维生素饮食，少食多餐，三餐规律三、急性心肌梗死(一)特点:疼痛(最早、最突出)性质部位与心绞痛相似，经休息或含服硝酸甘油后无效发病数天前可出现胸闷、乏力、心悸、恶心、心绞痛等先兆 (二)主要护理诊断:疼痛:胸痛生活自理能力下降有便秘的危险恐惧(三)主要护理措施:急性期应绝对卧床休息1--3天，尤其是起病后24小时遵医嘱给予止痛剂观察呼吸、心率、心律、血压以及胸痛的变化，密切观察心电图变化，一旦发现心律失常应及时报告医生低热量、低脂、低胆固醇、总热量不宜过高，多食富含纤维素和果胶的食物，避免使用刺激性食品，起病后1-3天给予流质防止便秘，注意饮水，指导床上使用便盆排便，遵医嘱使用长期使用缓泻剂多与患者沟通，了解患者的需要及其感受四、原发性高血压(一)特点:头痛、头晕、头胀、耳鸣、乏力(二)主要护理诊断:疼痛:头痛活动无耐力有受伤的危险知识缺乏:缺乏疾病预防、保健和用药知识 (三)主要护理措施:1、指导患者合理安排休息与活动，避免劳累、情绪激动2、低盐(<6g/d)、低脂、低热量饮食，减少脂类摄入，限制动物脂肪、内脏、鱼子3、定期测量血压、遵医嘱用药4、保持心态平和，训练自我控制能力消化系统一、上消化道出血 (一)特点:呕血、黑便(二)主要护理诊断: 体液不足组织灌注量改变活动无耐力知识缺乏(三)主要护理措施:1、急性大出血者绝对卧床休息，取平卧位并抬高下肢;呕吐时头偏一侧避免误吸2、急性大出血者禁食，少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质3、观察生命体征必要时进行心电监护，观察呕吐物和粪便的色、质、量，记录出入液量4、大量出血时迅速建立静脉通道补充血容量二、急性胰腺炎(一)特点饱餐后发生持续性钝痛、钻痛或刀割样痛，阵发性加剧 (二)主要护理诊断1、疼痛:腹痛2、体液不足(三)主要护理措施1、卧床休息，腹痛剧烈者，取屈膝弯腰侧卧位2、禁食1-3天并进行胃肠减压3、监测生命体征，神志4、遵医嘱给予止痛剂，禁用吗啡5、迅速建立静脉通路，维持循环血量内分泌系统一、甲状腺功能亢进症(一)特点:1、怕热、多汗、低热2、甲状腺肿大3、突眼(二) 主要护理诊断:营养失调:低于机体需要量焦虑有受伤的危险(三) 主要护理措施:1、提供安静、整洁、舒适、凉爽、通风良好的休息环境。
2、给予低盐、高热量、高蛋白、维生素及矿物质丰富的饮食，忌食海带、紫菜等含碘丰富的食物，补充含钾丰富的食物，每天饮水2000-3000ml，避免饮酒、浓茶和咖啡3、睡前涂抗生素眼膏，眼睑不能闭合着覆盖纱布或眼罩4、观察生命体征以及BMR的变化，观察有无甲状腺危象的发生二、糖尿病(一)特点:多饮、多食、多尿、体重减轻(二)主要护理诊断:营养失调:低于或高于机体需要量有感染的危险知识缺乏:缺乏糖尿病的预防和自我护理知识(三)主要护理措施:1、保持皮肤、口腔清洁干燥，做好口腔护理，预防感染。
2、定时定量进餐，鼓励摄入纤维素丰富饮食限制钠盐摄入，控制热量摄入3、监测生命体征、尿量、定期检测血糖，糖化血红蛋白、血脂。
神经系统一、急性脑血管疾病(脑血栓)(一)特点:1、头昏、肢体麻木、无力、2、三偏综合征和不同程度的意识障碍(二)主要护理诊断:躯体移动障碍语言沟通障碍焦虑(三)主要护理措施1、取平卧位休息，床头抬高15-20?，瘫痪肢体取良肢位，避免搬动，禁用冰袋等冷敷头部2、低脂、低盐、高蛋白、高维生素及高纤维素饮食，重症者应禁食1-2天3、协助患者定时翻转身，保持床单位整洁4、协助卧床患者完成日常活动，防止跌倒和受伤5、观察意志、瞳孔、生命体征的变化，并检查肌力的变化情况二、脑出血(一)特点:1、情绪激动或活动时发生2、剧烈头痛、血压升高、意识障碍(二)主要护理诊断:急性意识障碍躯体移动障碍感知改变语言沟通障碍(三)主要护理措施1、急性期绝对卧床休息，床头抬高15-30?，发病48小时内禁止搬动病人2、进食24-48小时，根据病情鼻饲流质3、每日按摩感觉障碍的身体部位4、观察生命体征、瞳孔、意识障碍程度，观察有无呕血5、便秘者遵医嘱使用缓泻药，防止用力排便致颅内压增高，对尿失禁或尿潴留患者应留置导尿管三、蛛网膜下腔出血(一)特点有明显诱因头部劈裂样剧痛颈项强直，Kernig征、Brudzinski征(二)主要护理诊断疼痛:头痛恐惧(三)主要护理措施1、绝对卧床休息4-6周，床头抬高15-30?，避免搬动和过早离床活动2、多吃蔬菜、水果，保持大便通畅，避免摄入辛辣、刺激性的食物3、密切观察意识、瞳孔、生命体征变化四、颅内压增高及脑疝(一)特点1、头痛、呕吐、视神经盘水肿2、意识障碍3、小脑幕切迹疝:患侧瞳孔进行性散大，对光反射消失4、枕骨大孔疝:剧烈头痛、反复呕吐、颈项强直 (二)主要护理诊断疼痛清理呼吸道无效有体液不足的危险(三)主要护理措施1、床头抬高15-30?2、每日补液量不超过2000ml3、严密监测患者生命体征、意识和瞳孔的变化五、脑挫裂伤(一)特点1、意识障碍2、头痛呕吐3、颅内压增高与脑疝表现 (二)主要护理问题清理呼吸道无效有感染的危险体温过高躯体移动障碍(三)主要护理措施1、颅内压增高者患者头抬高15-30?，意识不清昏迷患者取侧卧位或半俯卧位2、脑损伤早期胃肠外营养，待肠功能恢复后胃肠内营养，吞咽功能恢复后经口禁食3、昏迷患者做好口腔护理4、定时翻身，保持皮肤清洁干燥，以防压疮损伤一、骨折(一)特点:畸形、异常活动、骨擦音和骨擦感(专有体征)、疼痛、功能障碍(二)主要护理诊断疼痛躯体活动障碍有感染的危险焦虑(三)主要护理措施1、抬高患肢及消肿处理2、调节包扎的松紧度解除压迫3、转移患者的注意力护理操作时动作要轻柔4、疼痛剧烈者，遵医嘱使用镇痛药物二、烧伤(一)特点:主要取决于烧伤面积和深度 (二)主要护理诊断:体液不足组织完整性受损有窒息的危险有感染的危险营养失调:低于机体需要量 (三)主要护理措施1、保持呼吸道通畅，必要时做气管切开手术2、建立静脉输液通道，遵医嘱静脉输入药液3、严密观察病情变化、监测重要器官的功能，注意保暖4、严格执行消毒隔离制度，无菌操作泌尿系统一、慢性肾小球肾炎(一)特点:蛋白尿(必有的表现)、血尿、水肿、高血压 (二)主要护理诊断体液过多知识缺乏:缺乏本病防治等方面知识焦虑(三)主要护理措施1、观察生命体征，水肿的程度、部位以及消长情况，记录24h出入液量，监测肾功能和电解质的情况 2、遵医嘱给予利尿药二、尿路感染(一)特点:1、畏寒、发热2、膀胱刺激征:尿频、尿急、尿痛3、腰部钝痛或酸痛(二)主要护理诊断体温过高排尿异常焦虑(三)主要护理措施1、高热者卧床休息，体温超过39度时行物理降温或遵医嘱实施药物降温2、监测生命体征尤其是体温的变换3、鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，勤排尿4、给予高蛋白、维生素丰富和易消化的清淡饮食。