内部编号：AN-QP-HT919 版本 / 修改状态：01 / 00
When Carrying Out Various Production Tasks, We Should Constantly Improve Product Quality, Ensure Safe Production, Conduct Economic Accounting At The Same Time, And Win More Business Opportunities By Reducing Product Cost, So As To Realize The Overall Management Of Safe Production.
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煤矿事故调查技术与案例分析通用范本 精制生产管理 编号：AN-QP-HT919
第2页 / 共14页 煤矿事故调查技术与案例分析通用范本
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一、内容摘要
贵州是中国南方煤炭资源最丰富的省区，素以“西南煤海”著称。全省煤种多，质较好，不仅有大量炼焦用煤，更有十分丰富的可供化工、冶金、电力等多种用途的无烟煤。据能源局数据，贵州煤炭预测储量（可靠级）约有864亿吨，居全国第五位。超过南方12省（区、市）煤炭资源储量的总和。虽然贵州全省的煤炭储量较大，但是开采难度也不小，贵州属于典型的喀斯特地貌，全省山川连绵不绝，这也为煤矿的开采增加了不少难度。贵州煤矿安全事故发生的原因是多种多样的，我们精制生产管理 编号：AN-QP-HT919
第3页 / 共14页 应从煤矿本身、政府、社会和煤矿的管理层来进行综合分析。对煤矿安全事故进行全面的研究，让类似的安全事故绝不再发生。本文以实事求是的态度分析贵州两起特大煤矿安全事故发生的更深层次的原因，得出合理的、客观的结论。 二、 关键字：煤炭、资源、生产、效率、事故、安全、环境 三、 安全事故案例 20xx年3月12日20时7分，贵州玉马能源开发有限公司马场煤矿13302底板瓦斯抽放进风巷发生特大煤与瓦斯突出，照成25人死亡，22人受伤，直接经济损失2909万元。 煤矿当班下井人员80人，安全升井55人。事发巷道突出煤矸堆积在井巷的长度约为精制生产管理 编号：AN-QP-HT919 第4页 / 共14页 188米，突出煤矸量约为2200吨。该矿为国有建设的控股矿井，设计年产量45万吨，事故经初步认定为责任事故，对马场煤矿矿长邓峰、技术负责人张昌和、安全负责人刘敏予以撤职；对格目底矿业公司董事长兼总经理高良玉、分管安全副总兼总工程师余志国责令辞职。 四、 矿井基本情况 马场煤矿位于大方县马场镇境内，地点：大方县马场镇一棵树村，大方县马场煤矿扩建后煤矿井田范围2.8777km2，开采深度范围：+1750m ~ +1400m，矿井设计利用资源/储量：1032.16万t；可采储量：838.72万t，服务年限：20年。 马场煤矿隶属于贵州水城矿业股份有限公精制生产管理 编号：AN-QP-HT919 第5页 / 共14页 司控股的格目底矿业有限责任公司，设计生产能力45万t/a，手续齐全的建设矿井，按突出矿井进行设计和管理。 五、 事故发生及抢救经过 20xx年3月12日晚8点5分，马场煤矿13302巷道发生了严重的煤与瓦斯突出事故，当时在井下有80名员工。察觉瓦斯报警超标后，当班员工迅速逃离，其中有55人顺利升井，有25人不幸遇难。 事故发生后省委书记和省长分别做出重要批示，要求科学施救始终人员，12日水矿集团矿山救护大队调集了7个小分队近80人，全力搜救被困失踪人员，贵州煤矿安监局指挥救援工作 ，13日下午失踪的4名井下矿工仍未找到，直至17日才找到四名失踪人员的遗体。在精制生产管理 编号：AN-QP-HT919 第6页 / 共14页 马场煤矿事故发生后就有近300名救援人员参与救援，此次事故中遇难的矿工多位贵州当地人。 六、 事故分析 据国家监管总局，国家煤矿安监局通报，事故发生前，贵州煤矿安监局水城分局，水城县安全监管局对该矿先后进行安全检查，并下达了立即停止井下13302井下底板露瓦斯抽采巷，13301底板瓦斯抽放巷施工建设等指令。但该矿拒不执行监察、监管指令，违规继续施工，并在13302底板露瓦斯抽采巷掘井施工过程中冒险作业，出现打钻、喷孔现象，导致事故发生。 煤矿负责人在对有关监管部门提出的整改意见视而不见，为了生产效益和工作产量，让精制生产管理 编号：AN-QP-HT919 第7页 / 共14页 员工冒险作业；在有瓦斯突出预警的时候，当班的指挥人员没有及时的采取相应的应急措施是导致事故发生的直接原因。煤矿掘进巷道内的煤矸石没有较好的管理和对突出煤矸的处置都是此次安全事故发生的潜在的威胁。 七、 事故原因 (一）直接原因 13302底抽巷处于地质构造带，在已揭露煤层有突出预兆的情况下，未采取防突措施，破碎顶板冒落导致发生煤与瓦斯突出事故。 （二）间接原因 1、马场煤矿主体责任不落实，安全管理混乱。拒不执行监管指令，违章指挥、冒险作业；矿井通风系统不完善、不可靠，未实现专用回风，导致事故发生后人员伤亡扩大；瓦斯精制生产管理 编号：AN-QP-HT919 第8页 / 共14页 治理、防突工作不到位，13302底抽巷掘进工作面在揭穿不明煤层、且出现喷孔等预兆后，未采取防突措施冒险作业；矿井违反建设施工顺序，在一、二期建设工程未完成，通风、排水等系统未建成，就实施三期工程施工；安全管理机构不健全，未成立防突机构，未严格执行领导带班入井制度；隐患排查治理不到位，工作流于形式。 2、格目底公司安全管理不到位。机构不健全，人员配备严重不足；未按要求对所属矿井进行监管；对所属矿井重大技术方案和措施未进行审批；对马场煤矿存在的重大隐患督促落实不到位。 3、水矿股份管理层级不清，监管工作不力。水矿股份对马场煤矿的管理职责定位不清，对格目底公司和马场煤矿矿级班子配备不精制生产管理 编号：AN-QP-HT919 第9页 / 共14页 符合国家有关要求；部室之间的责权不清、职责不明；复工验收流于形式，相关人员在未到马场煤矿检查的情况下，填写了验收合格意见；重大隐患整改工作制度不健全、督促落实不到位；对《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》贯彻落实不力。 4、水城县安监局在对马场煤矿的检查中虽查出重大隐患，但在对格目底公司督促马场煤矿隐患整改工作上力度不够。 八、事故性质及遇难者赔偿 经调查认定，此次事故是一起责任事故。 遇难的25名矿工的赔偿金额均按照现行的最高赔偿金额标准执行。每人获赔103.6万元。 九、对事故单位和事故有关责任者的处理 精制生产管理 编号：AN-QP-HT919 第10页 / 共14页 依据《安全生产事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条规定，对责任单位马场煤矿处200万元的罚款，并责令其停建整顿；对涉及违法的4名责任人员移送司法机关依法追究刑事责任，并吊销其相关资格证；24人分别给予记过、记大过、降级、撤职处分和相应的党纪处分，其中，7人并处经济处罚共计64.7万元。 十、 事故总结和教训 这起事故是因马场煤矿拒不执行有关部门下达的停止施工指令，违法组织生产建设，违章指挥、冒险作业造成的一起重大责任事故。煤矿管理者和经营者没有做到对瓦斯突出的防治措施，没有切实落实相关的法规和指令。贵州省煤炭行业管理者，贵州煤矿安监局水城分精制生产管理 编号：AN-QP-HT919 第11页 / 共14页 局、水城县安全监管局虽然对该矿先后进行安全检查，并下达了立即停止施工的指令，但并没有认证检查和对相关指令的落实情况进行监督。对马场煤矿的违规施工没有及时发现并采取措施进行制止。在此次事故中煤矿管理者和相关的监管部门都要为此次的事故承担责任，我们为在事故中遇难的25名同胞惋惜和悲伤的时候，各级政府和各有关部门都应该从这次事故中吸取惨痛的教训。认识自己的不足、检查自己在工作上的失误。 十一、 报告总结 煤矿作为一个高危行业，由于生产环境的特殊性，条件多变性和不可知性，发生事故的机率较高，安全工作历来成为全社会关注的话题。随着人们物质文化生活水平的不断提高，精制生产管理 编号：AN-QP-HT919 第12页 / 共14页 关注安全，珍惜生命，追求企业的本质安全已成为广大职工的迫切愿望。煤矿灾害事故的消极影响远远超过了经济范畴，每发生一起事故，都会引起国内外各界的广泛关注，使煤矿企业形象受到巨大损害，企业市场亲和力受到削弱，严重的影响了煤炭企业后续发展的动力。我国严峻的安全生产问题还造成不良的社会影响和严重的环境危害，成为社会不稳定的因素。 我们作为煤炭行业未来的从业者，每一次的事故都会刺痛我们的神经，事故产生的后果都让我们感到害怕，一次煤矿事故的死亡人数都是如此惊人，这不仅是对整个行业的社会形象的负面影响，而且还会严重的打击人们对煤炭行业的信心。这势必会引起更多的人才和精