□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾
□智力残疾□精神残疾□多重残疾
残疾等级
□一级□二级□三级□四级
大病病种
□先天性心脏病□脑血管病□白血病□慢性阻塞性肺气肿
□肾病综合症□地中海贫血□关节病（髋、膝）□肾炎
□类风湿性关节炎□其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病
其他特殊情况
□死亡□失踪□失联□服刑□强制戒毒
□建档立卡贫困户□最低生活保障□特困供养□临时救助
□医疗救助□住房救助□困难残疾人生活补助
□重度残疾人护理补助□孤儿津贴□其他（填写具体内容）
遭受监护人侵害情形
□监护人不履行监护职责□遭受监护人身体暴力
□遭受监护人精神暴力□遭受监护人性侵
□被监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利□其他情形（填写具体内容）
父母基本信息
其他特殊情况
□死亡□失踪□失联□服刑□强制戒毒
□其他（填写具体内容）
户籍地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
务工地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
家庭经济来源
□打工收入□种养殖业□政府救助□亲朋接济□其他（填写具体内容）
母亲
姓名
身份证号
联系电话
健康状况
□健康□残疾□大病
残疾类别
全国农村留守儿童和困境儿童信息管理系统采集表
全国农村留守儿童和困境儿童信息管理系统
数据采集表
儿童基本信息
（标黄的为必填项）
姓名
户口性质
□农业户口□城镇户口□无户口
民族
性别
□男□女
身份
证号
（手动填写，当身份证号与低保、扶贫、残联数据库匹配时，自动导入相关信息）
出生年月
年月日
户籍
地址
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
□其他（填写具体内容）
户籍地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
务工地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
家庭经济来源
□打工收入□种养殖业□政府救助□亲朋接济□其他（填写具体内容）
其他监护人信息
（父母信息和其他监护人信息需至少填写一项）
其他监护人信息
受委托监护人姓名
身份
证号
与儿童的关系
省市县
现居
住地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
健康
状况
□健康□残疾□大病
上报类型
□困境□留守
（可同时选）
疑似
残疾
□疑似视力残疾□疑似听力残疾□疑似言语残疾□疑似肢体残疾
□疑似智力残疾□疑似精神残疾
残疾
类别
□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾
□精神残疾□多重残疾
残疾
等级
□一级□二级□三级□四级
□类风湿性关节炎□其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病
其他情况
□死亡□失踪□失联□服刑□强制戒毒
□其他（填写具体内容）
机构信息
机构
名称
固定
电话
负责人
联系
电话
单位性质
□公办□民办
地址
帮扶建议
□无□经济帮扶□监护落实□户籍落实□教育帮扶□医疗帮扶
□心理关爱□其他（填写具体内容）
□（外）祖父母□兄弟姐妹
□其他近亲属□（填写具体内容）
联系
电话
健康情况
□健康□残疾□大病
残疾类别
□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾
□智力残疾□精神残疾□多重残疾
残疾等级
□一级□二级□三级□四级
大病病种
□先天性心脏病□脑血管病□白血病□慢性阻塞性肺气肿
□肾病综合症□地中海贫血□关节病（髋、膝）□肾炎
（父母基本信息需尽量填写完整）
父亲
姓名
身份证号
联系电话
健康状况
□健康□残疾□大病
残疾类别
□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾
□智力残疾□精神残疾□多重残疾
残疾等级
□一级□二级□三级□四级
大病病种
□先天性心脏病□脑血管病□白血病□慢性阻塞性肺气肿
□肾病综合症□地中海贫血□关节病（髋、膝）□肾炎
□类风湿性关节炎□其他一年内治疗支超过大病保险给付线的疾病大病
病种
□先天性心脏病□脑血管病□白血病□慢性阻塞性肺气肿
□肾病综合症□地中海贫血□关节病（髋、膝）□肾炎
□类风湿性关节炎□其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病
就学
情况
□幼儿园□小学□初中□高中□中职□未入园□辍学
□不在学
其他特殊情况
□轻微涉法□吸毒□酗酒□流浪乞讨□其他（填写具体内容）
社会福利、救助、扶贫落实情况