陕西省学生家庭情况调查评议表( 学年/学期)
学校： 年级： 班级：

*注：三者为平行关系。可以提供民政低保、特困救助供养、民政优抚等证明材料再开具证明。本省户籍建档立
卡学生在“陕西省教育精准资助管理信息系统”中可以认定的，无需扶贫部门开具证明。

学生
基本 信息 姓 名 性别 电话 民族 身份证号码 户籍信息 □城镇 □县(乡)镇非农 □农村

户籍地址

家庭
成员
情况

姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 联系电话 健康状况

家庭 经济 信息 家庭人口数： ；赡养人口数： ； 家庭人均年收入（元）： ；家庭主要收入来源类型： ； 家庭欠债金额（元）： ；欠债原因： ； 本人是否残疾：□是 □否；残疾类别：□视力残疾 □听力残疾 □智力残疾 □其他残疾； 是否单亲家庭子女：□是 □否； 父母是否丧失劳动能力：□是 □否；
是否孤儿：□是 □否； 家中是否有大病患者：□是 □否；
是否残疾人子女：□是 □否； 是否烈士子女或优抚子女：□是 □否；
是否建档立卡贫困户：□是 □否； 是否低收入家庭：□是 □否；
家庭是否遭受自然灾害：□是 □否； 自然灾害具体情况描述： ；
家庭是否遭受突发意外事件：□是 □否；突发意外事件具体情况描述： ；
其他：

学生 学生家庭（户籍）所在地乡镇或街道办事处 （户籍）所在地乡或街道办事处经核实：该生家庭经济状况在本辖区内属于困难家庭。 户主姓名： 经办人签字： 联系电话： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 学生家庭（户籍）所在地乡镇或县级民政部门 经查验：该生家庭信息如下： 户主姓名： □城市/农村低保户 □特困求助供养户 □孤儿 □民政优抚对象子女 □困难（重试）残疾人家庭 □其他： 经办人签字： 联系电话： 单位名称： （加盖公章）： 年 月 日 学生家庭（户籍）所在
地
乡
镇
或
县
级
扶
贫
部
门

经登录“全国扶贫开发信息系统
业务管理子系统”查验，该生系
我县（区）建档立卡贫困户子女。
具体信息如下：
户主姓名：
□未脱贫/返贫
□已脱贫（脱贫年月： ）
经办人签字：

联系电话：
单位名称：
（加盖公章）

年 月 日
学生
（家长）
陈述
申请
认定
理由

学生（家长）签字：
注：可另附详细情况说明。 年 月 日

学生
诚信
承诺

本人郑重承诺：
保证此表所填家庭情况信真实、准确，无弄虚作假。
学生（家长）签字：
年 月 日

民 主 评 议 推 荐 档 次 A．家庭经济特别困难 □ 陈
述
理
由
评议小组组长签字：

年 月 日

B．家庭经济一般困难 □

C．家庭经济不困难 □

认 定 决 定 学
校
意
见

经评议小组推荐、认真审核后
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为：

。

校长签字：
年 月 日

（学校公章）
注：证明材料可附于表后。