附件3
编号□□□□□2017年北京市基础教育教学成果奖
申报书
成果名称
成果完成者
所在单位
推荐单位（公章）
推荐时间年月日
北京市教育委员会制
二〇一七年七月
成果完成者的承诺与成果使用授权
一、本人自愿参加2017年北京市基础教育教学成果奖申报。

承诺对填写的《2017年北京市基础教育教学成果奖申报书》所涉及各项内容的真实性负责，成果申报材料真实、可靠，未弄虚作假、未剽窃他人成果，保证没有侵犯他人知识产权的行为。

如有问题，一切责任由本人承担。

二、本人完全了解《2017年北京市基础教育教学成果奖评审奖励实施细则》的要求，本承诺的法律后果由本人承担。

特授权北京市基础教育教学成果奖奖励工作办公室行使如下权利：保留并向有关部门或机构报送成果的原件、复印件、摘要和电子版；公布研究成果的全部或部分内容，以影印、缩印、扫描、出版等形式复制、保存、汇编申报成果；允许研究成果被他人查阅和借阅；允许将研究成果通过内部报告、学术会议、专业报刊、大众媒体、专门网站、评奖等形式进行宣传、试验和培训。

成果完成人签字：
成果完成单位盖章：
年月日
一、成果类别
（一）在下列所属基础教育阶段中打“√”（限选一项）
□1 学前教育
□2 小学教育
□3 初中教育
□4 高中阶段教育
□5 特殊教育
□6 民族教育
□7校外教育
□8专门教育
□9其他（如成果内容涉及上述两个及以上阶段或领域，或涉及基础教育与其他教育的衔接等）
（二）在下列所属改革与实践领域中打“√”（限选一项）
□1中小学教育教学综合改革
□2中小学课程开发与实施
□3中小学教学评价改革
□4中小学教育技术教学应用与资源建设
□5中小学教学研究
□6中小学学生发展研究
□7中小学教师专业发展
□8中小学教学方式、组织形式改革
□9特殊教育改革与研究
□10 0-3岁婴幼儿早期教育
□11幼儿园保育教育
□12幼儿园环境创设与资源利用
□13 幼儿园教育评价
□14幼儿家庭教育指导
□15幼儿园教学研究与指导
□16其他
（三）在下列所属学科中打“√”（限选一项）
□1中小学德育课程与教学（含小学1-2年级品德与生活（道德与法治）、小学3-6年级品德与社会（道德与法治）、初中思想品德（道德与法治）、高中思想政治等）
□2语文教育
□3数学教育
□4外语教育
□5历史教育
□6地理教育
□7生物教育
□8物理教育
□9化学教育
□10科学教育
□11技术（含劳动技术、信息技术、通用技术）教育□12艺术教育（含音乐、美术）
□13体育与健康教育
□14综合实践活动
□15其他
（四）在下列成果申报者类别中打“√”（限选一项）□1以个人名义申报
□2以单位名义申报
二、成果简介
三、成果应用及效果（800字以内）
四、成果曾获奖励情况（限填3项）
五、主要完成人情况（以个人名义申报的填写）（一）第一完成人情况
（二）其他完成人情况（限填4人）
六、主要完成单位情况（以单位名义申报的填写）
六、各区或各相关基础教育教学研究机构推荐意见
七、市级评审意见（一）评审组意见
（二）专家委员会评审意见。