药品不良反应报告表
企业名称：电话：报告日期：年月日
患者姓名：
性别：□男
□女
出生日期：
年月日
民族：
体重(KG):
国家药品不良反应：
有□无□不详□
病历号/门诊号：
工作单位或地址：
电话：
既往药品不良反应情况：
有□无□不详□
原患疾病：
不良反应名称：
不良反应发生时间：
年月日
不良反应的表现：（包括临床检验）
不良反应处理情况：
商品名
国际非专利名
批号
剂型
年销售量
年产量
怀疑引起不良反应的药品
并用药品
曾在国内、国外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）
国内：
国外：
其他：
报告人：职务：报告人签名：
不良反应的结果：治愈□好转□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日
对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□表现：导致死亡□
关联性评价省级ADR监测机构：肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评价□签名：
国家ADR监测机构：肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评价□签名：