非药物治疗
1.主动脉内球囊反搏（IABP）
（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级）
2.机械通气 （1）无创呼吸机辅助通气 （2）气道插管和人工机械通气
非药物治疗
(3）血液净化治疗
（推荐强度Ⅱa类，证据强度B级） （4）心室机械辅助装臵 （ECMO) （推荐强度Ⅱa类，证据强度B级） (5)外科手术
急性心衰的基础疾病处理
右心室梗死、急性大块肺栓 塞和右侧心瓣膜病。
3. 非心原性急性心衰
（1）高心排血量综合征 综合征）
（2）严重肾脏疾病（心肾
（3）严重肺动脉高压 （4）大块肺栓塞等
急性左心衰竭的实验室和辅助检查
心衰标志物：
B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高 已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重 大进展。
5.正性肌力药物 （1）洋地黄类 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） （2）多巴胺 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）
药物治疗
（3）多巴酚丁胺 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） （4）磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农（推荐强度Ⅱb类，证据强度C级） （5）左西孟旦 其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正 接受β受体阻滞剂治疗的患者。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度B级）
基层医师有困惑、有需求 国内高层专家中有不同看法和做法
背
景
鉴于上述情况，2008年初中华医学会心血管
分会心衰专业组全体会议上一致决定向分会建议 尽快启动编写中国的急性心衰 指南 008年年初中华医学心血管分2会常委会会议决 定编写“急性心衰指南”
编写指导原则
应具有以下特点：
1. 实用性 2. 适合中国国情 3. 先进性 4. 兼顾临床证据
急性心衰的基础疾病处理
二、高血压所致的急性心衰
临床特点: 血压高（＞180/120 mmHg），心衰发展迅速，CI通 常正常，PCWP＞18 mmHg，X线胸片正常或呈间质性肺水 肿。 急性心衰病情较轻，可在24～48 h内逐渐降压；病 情重、伴肺水肿患者应在1h内将平均动脉压较治疗前降 低≤25%，2～6h降至160/100～110mmHg，24～48 h内使 血压逐渐降至正常。优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可 应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压 之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或 硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。
试验方案
组别
试验组1 试验组2
给药剂量
0.01μg/kg/min 0.01μg/kg/min
给药时间
24小时 48小时
试验组3
试验组4
0.015μg/kg/min
0.015μg/kg/min
24小时48小时来自用药方法：所有患者均接受常规治疗（包括利尿剂、血管 紧张素转换酶抑制剂等），在此基础上，随机分配到各试 验组的患者先分别给予负荷剂量（静脉推注3-5分钟）,再 以维持剂量持续给药（持续静脉滴注24或48小时） 注：福州中心的0.015μg/kg/min持续静脉滴注72小时 组没有放在此报告中。
• 肌酐下降明显 经治疗肌酐出现了改善。 肌酐在治疗后5-7天和基 线组间比较有差异（P＜0.05），0.01μg(48h)
新活素IV期临床试验总结
安全性评价
30天再住院率为5.6%，低于文献报道 30天病死率为9.4%，略低于美国，美国流行 病学资料报道60d病死率为9.6%。 慢性心衰住院内死亡率低于国内报道的。 提示使用重组人脑利钠肽可降低心衰患者30 天死亡率。
4. 2009年美国ACC/AHA颁布“慢性和急性 心衰指南” 5. 2005年ESC曾颁布“急性心力衰竭指南”
6. 中国2007年慢性心衰指南中包括：“慢性
心衰急性发作”部分，但不够全面，仅着重于 临床处理
基
本
原
因
7. 中国的实际情况迫切需要制定急性心衰诊 断和治疗指南：
有大量病例
近几年急性心衰诊治理念有重大转变
• 重组人脑利钠肽治疗后5-7天和治疗前NT-proBNP相比，有 显著下降趋势（P＜0.05）。四个组间没有差异（P＞0.05 ），0.015μg(48h)组NT-proBNP下降值有优于其他三组的 趋势。
新活素IV期临床试验总结
安全性评价
• 用药后低血压 发生率为1.4%。低于说明书上的1.9%。
新活素治疗急性心衰 的安全性和疗效
2160例IV期临床试验
研究时间及参与单位
八个中心 牵头人 胡大一教授 葛均波教授 林曙光教授 李为民教授 赵水平教授 王建安教授 黄从新教授 浦晓东教授
北京中心 （北京、山西、内蒙、新疆） 上海中心 （上海、合肥） 广东中心 （广东、广西、海南）
东北中心 （黑龙江、吉林、辽宁） 湖南中心 浙江中心 湖北河南中心 福建中心
收缩压 肺淤血 有 推荐的治疗方法 利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝 普钠、重组人B型利钠肽rhBNP、乌拉地尔）以 及左西孟旦 血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁 胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦） 此情况为心原性休克。 （1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导 管法）下进行治疗； （2）适当补充血容量？ （3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用 去甲肾上腺素； （4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血 流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械 辅助装臵；PCWP高者可在严密监测下考虑多巴 胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔
其临床意义如下： （1）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP＜100 ng/L或NT-proBNP＜400 ng/L， 心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP＞400 ng/L或NT-proBNP ＞1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医的明显 气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰 的可能性。 （2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高 者属高危人群。 （3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良 。
一、缺血性心脏病所致的急性心衰
1.病因治疗： (1)抗血小板治疗,(2)抗凝治疗 (3)改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗,(4)他汀类药物治疗。 2. 因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如血压偏高、心率增快， 可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静 脉注射β受体阻滞剂。 3.对于ST段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊 介入治疗或静脉溶栓治疗。 4. 除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得 到有效缓解后进行。
急性左心衰竭严重程度分级
1.Killip分级：急性心肌梗死患者，根据临 床和血流动力学状态来分级。
分级 症状与体征 无心衰
Ⅰ级
Ⅱ级
有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2， 可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血 严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过 肺野下1/2）
心原性休克、低血压（收缩压≤90 mm Hg）、紫 绀、出汗、少尿
＞100 mm Hg
90～100 mm Hg
有
＜90 mm Hg
有
急性左心衰竭的药物治疗
1.镇静剂
主要应用吗啡 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） 2.支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。
（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）
药物治疗
3.利尿剂
（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级） 4.血管扩张药物 (1)硝酸酯类药（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级） (2)硝普钠（推荐强度Ⅰ类，证据强度C级）
有 无
初始治疗
初步诊断 （拟诊）
考虑肺部疾病或其 他疾病
正常
BNP/NT-proBNP
进一步治疗
异常
明确诊断，并作出心 衰分级、评估严重程 度、确定病因
急性左心衰竭的处理流程
初始治疗
一般处理：体位、四肢轮流绑扎等 吸氧（鼻导管或面罩） 药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、吗啡、 毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂
5. 吸收国外经验
急性心力衰竭定义
急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最 为常见，急性右心衰则较少见。
急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能
异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重， 造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周 围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤 血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克 的临床综合征。 急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力 急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起 右心排血量急剧减低的临床综合征。
急性心力衰竭诊断治疗指南
和rhBNP（新活素）作用
南京医科大学第一附属医院
黄
峻
基 本 原 因
1. 2007年12月《中国慢性心衰诊治指南》
颁布，对我国慢性心衰诊治起了积极作用 2. 2008年“慢性心衰的规范化诊断和治疗” 项目列入卫生部十年百项，当年培训基层医
师逾一万人
基
指南”
本
原
因
3. 2008年ESC颁布“急性和慢性心衰 诊治
rhBNP(新活素)的临床应用
• 1。和其他血管扩张剂一样，可用于各种急性心 衰患者
• 2，适合於慢性心衰急性加重(急性失代偿)，这 是最常见的应用 • 3。顽固性心衰或难治性心衰，以及终末期心衰 的间歇性治疗
• 4。可与其他血管扩张剂合用，也可与正性肌力 药物合用。
药物治疗
（4）乌拉地尔 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）
Ⅲ级 Ⅳ级
急性左心衰竭严重程度分级
2.Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有 血流动力学监测条件的病房、手术室内。
分级 PCWP （mmHg） CI （ml〃s-1〃m-2 ） 组织灌注状态