安庆职业技术学院
学生违纪处分决定（文件）送达书
受处分学生所在系部：（公章）
同学：
你于年月日因
的违纪行为，学院依据《安庆职业技术学院学生违纪处分暂行办法》的有关规定，决定给予你处分（安职院字[ ] 号）。

现将处分决定书（文件）送达给你本人，请签收。

如果你对处分决定有异议，在接到处分决定书之日起5个工作日内可向学校学生申诉处理委员会提出书面申诉。

填写人签名：送达人签名：
年月日年月日
接收人（受处分学生、委托人或受处分学生家长）签名：
年月日时
送达方式：
备注：
说明：1、本送达书一式二份，学生所在系部、学生本人各执一份；2、送达方式填写“直接送达”或“邮寄送达”（邮寄送达必须寄挂号信，寄
挂号的凭证必须粘贴在本送达书背面），送达日期以接收人（受处分学生、委托人或受处分学生家长）签收日期为准；3、如接收人拒绝签收，送达人须在备注栏作文字说明，并有2名以上证明人签名；4、本送达书一律用黑色墨水钢笔填写。