见证取样记录
编号：001 工程名称西哲里木220kv变电站新建工程施工单位北京送变电公司
建设单位内蒙古东部电力有限公司兴安供电
公司
生产厂家科右中旗巴扎拉嘎兴达砖厂
见证单位河南立新监理咨询有限公司使用部位主控通信楼、围墙及大门
样品名称烧结砖取样数量15块
规格型号MU10 代表数量15万块
取样地点现场取样日期2011.9.9
见证记录：
在施工现场，试样从同一厂家、同等级、同批量的烧结普通砖跺中随意抽取烧结普通砖15块，作为试样送检测中心做抗压强度、抗风化性能、泛霜、石灰爆裂等试验。

有见证送检符合要求。

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见证取样送检印章取样人见证人。