血容量的相对不足 (动脉容量不足）
紧张、休克 肾动脉闭塞或狭窄 血液动力异常
血管性 动脉炎 高血压
急性肾小球肾炎
感染后急性肾炎 急性肾 抗GBM抗体导致 小管坏死
的肾小球肾炎
急性间质性肾炎 药物相关性
尿路梗阻 膀胱出口处梗阻 双侧输尿管梗阻
肾毒性
缺血性
外源性 抗生素等中毒物质
内源性—挤压和横纹肌溶解所致 肾小管内的血红蛋白、肌红蛋白堵塞 有害的细胞因子
Mehta, et al
64
22
Mann.
65
24
Total 307 96
*percentage of survivors
16
67
34
20
40
83
47
30
21
77 80.2%*
28
14
5
178
95
55
57.9%*
Mehta R, et al: Kidney Int 2001; 60:1154-1163
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AKI的诊断标准
符合下列条件之一：
肾功能在48小时内突然降低： • Scr升高绝对值≥0.3mg/dl（26.4umol/L）; • Scr较前升高50%； • 持续6小时以上尿量＜0.5ml/kg/h。
※单独应用尿量的改变作为诊断标准时，需要除外尿 路梗阻或其他可导致尿量减少的原因。
● 应用新型造影剂的核磁共振检查
➢提供肾内血流动力学变化的信息 ➢近端小管功能紊乱的水平和程度 ➢肾内炎症情况
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AKI的治疗
➢对症支持治疗 ➢肾脏替代治疗：
1、 腹膜透析 （PD） 2、间歇性肾脏替代治疗（IRRT） 3、连续性肾脏替代治疗（CRRT）
目前尚无研究证实IRRT与CRRT孰优孰劣，但CRRT为连 续性清除毒物，对血压等的影响较小，与IRRT相比，虽不 能有效降低死亡率，但更加有利于肾功能的恢复。
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血肌酐
➢ 肌酐变化没有特异性，既不能反映肾损伤的性质 （如缺血或中毒）、损失的部位（如肾小球或肾 小管），也不能判断损伤的程度（肾功能损伤早 期）
➢ 血肌酐对肾小球滤过功能的轻微改变不敏感。血 肌酐值在肾功能丧失50%以上才起变化，其变化 落后于肾小球滤过率（glomerular filtration rate， GFR）同时其还受到年龄、性别、进食、肌肉容 量、药物、水化情况等因素的影响。
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IHD与CRRT治疗AKI: HEMODIAFE Study
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Vinsonneau C,, et al: Lancet 2006; 368:379-385
IHD与CRRT治疗AKI:肾功能的恢复
CRRT
IHD
N survived recovered
N survived recovered
急性肾损伤的诊治
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1
急性肾损伤概念
• 1951年由Homer W Smith首次引入了急性 肾衰竭的概念
• 近年来的研究表明，住院患者血肌酐的轻 微改变即与不良预后相关
• 近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性 肾损伤替代急性肾衰竭
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2
急性肾损伤的病因
肾前性
肾性
肾后性
有效循环血量的急剧下降 出血 进食进水少 体液丢失
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7
AKI定义提出的必要性
Chertow 等研究表明,血肌酐上升26.5μmol/L 可使病死率上升4.1 倍。 大量临床研究显示, 肾功能轻度损伤即可导致AKI 发病率及病死率的增加。
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8
• AKI 定义（诊断标准）是指由导致肾脏结
构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（
48 小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值 增加≥0.3mg/dl（≥26.4umol/l），或者增加 ≥50%（达到基线值的1.5 倍），或者尿量 ＜ 0.5 ml/kg/h，持续超过6 小时。并将AKI 分为1、2、3期，分别对应于RIFLE标准的 Risk、Injury和Failure，具体分级诊断标准 见表2。
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3
Lameire N, et al. Acute renal failure (review). Lancet. 2005; 365:417-30.
在ICU中，AKI的发病率逐 年增加，AKI的严重程度和病死 率密切相关。
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4
流行病学
• It occurs in – 5%of all hospitalized patients and – 35% of those in intensive care units
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9
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10
• AKI 分期与RIFLE 的区别主要有：
1. 去掉了L 和E 两个级别，因为这两个级别与 AKI的严重性无关，属预后判断；
2. 去掉了GFR 的标准，在急性状态下评价GFR 是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以 反映GFR 变化；
3. Scr 绝对值增加＞26.4umol/L（0.3mg/dl）可 作为AKI 1 期的诊断依据。
• Mortality is high: • up to 75–90% in patients with sepsis • 35–45% in those without
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5
RIFLE分级
2002 年急性透析质量倡议组(ADQI)制定了ARF的 RIFLE 分级诊断标准。
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6 Bellomo R, et al. Crit Care 2004;8:R204-R212
Manns B, et al. Crit Care Med 2003; 31:449-455 精品pJpatcka MJ, et al. Can J Anesth 2005; 52:327-332 19
AKI进行RRT治疗的时机
少尿 (尿量＜200ml/12h)； 无尿 (尿量＜50ml/12h)； 高钾血症 (血钾＞6.5mmol/L)； 严重酸中毒 ( pH＜7.0）； 155 mmol/L＜血钠＜120 mmol/L； 血尿素氮＞30mmol/L； 尿毒症性脑病、心包炎； 水负荷过重。
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Scr不是判断肾功能损害的敏感指标
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AKI的生物学标志物
肾损伤因子-1( KIM-1)、富含半胱 氨酸、肝素结合蛋白( Cyr61)、中性粒 细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、 白细胞介素-18（IL-18）
诊断价值均有待于进一步研究证实。
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AKI的影像学检查