常见细菌的耐药特性
▪ 天然耐药（固有耐药）：由细菌染色体决定的，具有稳定的遗传性， 可代代相传，具有种属特异性。
▪ 获得性耐药：细菌对抗生素敏感，但在长期接触抗生素后，由于选 择压力的作用，迫使其改变代谢途径或调整自身细微结构（产水解 酶、生物被膜、外排系统），以逃避抗生素的追杀或扼制。 由质粒介导的，也有少数可由染色体介导产生。
临床药师小讲课
解读细菌药敏报告 合理使用抗菌药物
临床药师：魁学梅 2013年12月18日
抗菌药物的选择
抗感染治疗的过程是处理菌、药、人三者之间的关系 1.首先应明确病原菌及病原菌对药物的敏感与耐药状况，这是治疗感 染成败的关键。 2.抗菌药物应选择对病原菌选择性高、抗菌作用强且安全的品种，即 采用最佳治疗方案。 3.而对于患者必须考虑个体特殊的生理病理状态，实行个体化给药。
性
药敏试验药物选择原则
具有代表性：具有代表性及对同类 药物有提示作用； 具有预报性：选择合适的药物作药敏试 验，可对其它抗菌药
有预报作用； 具有特殊性：选择感染部位有较高浓度的抗菌药进行试 验，
有利于临床治疗。
细菌药敏结果的解读
敏感（S）：表示在感染部位使用推荐剂量时，该菌株被抗微生物药物浓度所达 到的水平所抑制。
无效，敏感≠治疗有效。
可能不是真正的致病菌（污染或定植菌） 细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）
有的细菌在治疗过程中很容易诱导耐药，美国临床实验室标准化协会(CLSI)提示，下列 细菌3天内即可发展为耐药，临床治疗3-4天后，应重新分离细菌做药敏试验（肠杆菌属、 枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌、葡萄球菌属）
感染部位与药代动力学因素 给药剂量和给药时间、给药途径 药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药 药物剂型及生物利用度（纯品、商品）
5.涂片镜检结果与培养结果不吻合？
▪ 涂片镜检是报告所有镜检见到的细菌，包括正常菌群，而培 养的目的是检出致病菌。
▪ 一些苛氧菌、厌氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长。
产ESBL菌
产超广谱β-内酰胺酶
所有广谱青霉素， 一、二、三、四代 头孢菌素，氨曲南
碳青酶烯类抗生素 β-内酰胺酶抑制剂
头霉素类抗生素 氨基糖苷类抗生素
铜绿假单胞菌耐药特征及合理用药
▪ 天然耐药：氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢唑林、头孢噻肟、头孢曲松、厄他培南、氯霉素、四环素、替加环素
耐药模式
四环素 S
多西环素、米诺环素S
红霉素 S/R
阿奇霉素、克拉霉素、地红霉素S/R
2.是否能将所用的药都做药敏试验
没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他 抗菌药物的敏感性。 没有可能：不是所有药物都可以做药敏试验（需要药 物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）。
3.培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？
首选：青霉素，氨苄青霉素 过敏：根据药敏结果选择
红霉素、克林霉素等 重症或脑膜炎：头孢曲松，
美罗培南、 万古霉素
万古霉素利福平 大剂量头孢曲松/头孢噻肟 亚胺培南，美罗培南 氟喹诺酮类
大肠、肺克、奇异变形菌合理用药
耐药模式
耐药机制
耐药谱
治疗用药非ESBL菌一般感染：二代、三代头孢±氨基 糖苷，氟喹诺酮 重症感染：三代头孢
经验性治疗和目标治疗的统一
采集合格标本进行微生物学检查
在明确感染部位后，不应急于给予抗菌药物，而应尽早确定病原菌
开始经验性抗感染治疗
目标治疗
常用的细菌培养方法
细菌培养是病原菌检测最主要、最常用的方法
▪ 痰培养 ▪ 血培养 ▪ 尿培养 ▪ 脑脊液培养 ▪ 脓液培养 ▪ 内置导管培养 ▪ 浆膜腔液培养
药敏试验的目的：
使用体外试验的方法检测细菌的耐药性 预测抗菌药物的临床治疗效果 为临床医生选择抗菌药物提供依据----实施个体化治疗。
药敏报告单的基本信息
▪ 细菌名称、药敏方法 ▪ 药物种类的选择（天然耐药的抗菌药物不做药敏试验） ▪ 检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性 ▪ 检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感
多粘菌素B（E） 米诺环素，多西 环素 大剂量舒巴坦 替加环素 联合用药
临床交流中常见问题
1、药敏试验中没做我们想用的药物？ 可能是天然耐药 可能是药物的敏感性被其他药物所预报
举例
菌属
测定药物
预报药物
嗜血杆菌属 氨苄西林 S
阿莫西林S
左氧氟沙星S
莫西沙星S
肺炎链球菌 青霉素MIC<0.06 氨苄西林、头孢克罗、头孢地尼、头孢泊肟、头孢呋辛、亚胺培南等S
多重耐药、泛耐药、
米诺环素，多西环素 大剂量舒巴坦 联合用药
鲍曼不动杆菌耐药特征及合理用药
▪ 天然耐药：氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢唑林、头孢噻肟、头孢曲松、厄他培南、氯霉素、四环素、 替加环素、磷霉素
耐药模式
耐药机制
耐药谱
治疗用药
MDR
复杂（外膜通透性、 多重耐药、 产OXA型β-内酰胺酶、泛耐药、 碳青霉烯酶等）
耐甲氧西林葡萄球菌 β-内酰胺类及其复合制剂 （MRS）
轻、中度感染：根据药敏，选择磺 胺或多西环素利福平 重度感染：万古霉素或替考拉宁利 福平
肺炎链球菌耐药特征及合理用药
耐药模式
耐药机制
治疗用药
青霉素 S 青霉素 R
耐青霉素肺炎链球菌
（细菌细胞内膜上与抗菌药结 合部位的靶蛋白改变物，降低 与抗菌药物亲和力，导致抗菌 药物活性丧失）
耐药谱
治疗用药
青霉素 R 苯唑西林S
苯唑西林R 头孢西丁R
可能产生β-内酰胺酶 （BLA）
对BLA不稳定的青霉素类：阿莫 西林、羧苄西林、氨苄西林、 替卡西林、哌拉西林、美洛西 林
对BLA稳定的青霉素类 （甲氧、苯唑、氯唑西林）； β-内酰胺酶抑制剂复合药； 一代头孢菌素类；其他敏感药物 （克林、大环内酯类）等
耐药特征的定义
▪ MDR (多重耐药)
➢ 对3类抗生素耐药
▪ XDR (泛耐药)
➢ 对除1或2种（粘菌素或替加环素）外的所有抗生素耐药
▪ PDR (全耐药)
➢ 对所有抗生素耐药*
非MDR
MDR XDR PD
RR
葡萄球菌耐药特征及合理用药
▪ 天然耐药：氨曲南，奈啶酸，多粘菌素，头孢他啶
耐药模式
耐药机制
▪ 中介、中敏（I）：表示药物在生理浓集部位具有临床效力(如尿液中的喹诺酮类 和 β－内酰胺类)或者可用高于正常剂量的药物进行治疗(如 β－内酰胺类) 。
▪ 耐药（R）：按常规剂量给药，在感染部位该菌株不能被抗微生物药物浓度所达 到的水平所抑制。
▪ “耐药”不等于临床选用必定无效，“耐药”是指常用剂量下血药浓度低于该菌 的MIC，如临床用药剂量大，或联合用药，或感染发生在药物浓度高（>MIC） 的部位，仍可奏效。
耐药机制
耐药谱
治疗用药
大多敏感
敏感株
根据药敏
青霉素类：替卡西林、哌拉西林 三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶 氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素 亚胺培南、环丙沙星、氨曲南 根据药敏，一般联合用药
抗假单胞菌抗菌药 物及含酶抑制剂R
MDR
高产染色体介导 AmpC酶（I型β-内 酰氨酶)
复杂
替卡西林、替卡西林/棒酸、碳青霉烯类 哌拉西林、哌拉西林/他唑 头孢吡肟阿米卡星； 巴坦、氨曲南、头孢他啶 等
6.取的是脓液标本，为何回报为无菌生长？
▪ 做的是有氧培养，脓液可能为厌氧菌感染。 ▪ 可能细菌被大量的中性粒细胞吞噬。 ▪ 抗菌药物后效应
Thanks!
培养阳性不一定是感染，可能标本污染，可能为定植菌。 任何结果必须结合临床情况进行评价。 感染部位的外科治疗（清创、引流、换药）比使用抗菌药物更
加重要。 改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊
乱，低蛋白血症，高血糖等。
4.选择药敏报告敏感的药物为什么临床治疗无效？
体外药敏试验只能预测体内治疗效果，但并不等同；一般来说，耐药＝治疗