一类对象
二类对象
三类对象
武汉市城市居民最低生活保障待遇申请（审批）表
硚口区 荣华 街 玉带 社区居委会 性 民 别 族 照 片 领取证号码:4201040604 户主姓名 身份证号 户 主 及 家 庭 基 本 情 况 出生年月 户籍地址 家庭地址 开户银行 联系电话 文化程度 人员类别 单位性质 工作单位 低保 金 水费 燃料补贴
住房面积 住房类别 住房性质 银行帐户 邮政编码 婚姻奖况 劳动能力 家庭人员 非农业人口数 低保户享受保障金及优惠政策补助情况（资金） 价格补贴 其他
户口性质 健康状况 就业状况 家庭收入
合计
家庭成员个人收入情况 与户 主关 系 本人 姓名 工 资 租金 遗 嘱 费 赡 养 费 行业评估 扶 (抚) 养费 类别 金额 合计
停发时间 及原因
姓名
性 民 别 族
身份证号

工作单位
申请低保 待遇理由 及承诺
承诺：以上申报的家庭人员收入情况，全部属实，如有不实和 瞒报等情况本人及家庭愿意承担相应的法律责任。 年 户主签名： 月 日
申请人 单位 意见
负责人： 单位（盖章） ： 年 月
社区 居（村）委 会审查意见 日
负责人： 单位（盖章） ： 年 月
对该家庭人员有赡养（抚）养义务人的基本情况 与户主关系 姓名 家庭人口 家庭月总收入 月付赡养费 月付扶(抚)养费 备注
保障期限
家庭成员基本情况
与户 主关 系 出 生 日 期 户 口 性 质 文 化 程 度 婚 姻 状 况 健 康 状 况 人 员 类 别 劳 动 能 力 就 业 状 况 单 位 性 质
日
街乡 审核意见
负责人： 单位（盖章） ： 年 月 年 年
区民政局 审核意见 日 月 月 月 月 月 月 月 日 日 日 日 日 日 日 调整为 调整为 调整为 调整为 调整为 调整为 调整为
负责人： 单位（盖章） ： 年 月 元。 元。 元。 元。 元。 元。 元。
日
动 态 管 理 情 况
年 年 年 年 年