艾滋病个案管理
首都医科大学附属北京佑安医院
感染中心门诊 邵 英
主要内容01
HIV/AIDS 感染现状艾滋病个案管
理的概念
个案管理流程
及内容
0203
佑安医院个案
管理介绍
04
HIV/AIDS感染现状
Mc Laughlin, K. Science 2017 March 31 vol 355 page 1359
90%感染者通过检测知道自己的感染状况 90%已经诊断的感染者接受抗病毒治疗 90%接受抗病毒治疗的感染者
病毒得到抑制
联合国艾滋病规划署（UNAIDS）提出了“2030年终结艾滋病”的愿景，提出2020年“三个90% ”防治目标:
艾滋病防控目标：
HIV/AIDS感染现状
截至2017年底，全国报告存活HIV感染者75.8万
如何管理
01
02
报告全人群感染率为0.06%云南、新疆、广西、四川和重庆-超过0.1%;
四川4个、云南1个 -超过
1%
如何照顾好所有艾滋病患者在不同阶段出现的各种问题以及需求，以达到更好的抗病毒治疗效果，维护长期高依从性，是当今HIV/AIDS公共卫生工作的重要课题；目前经逐步探索形成了一套可操作的、规范合理和人性化的管理模式——个案管理
国外研究发现,通过艾滋病个案管理的照顾，可改善HIV感染者的药物依从性、提高CD4细胞数、门诊随访次数增加，性病感染率下降以及有效连接个案所需的资源和服务；台湾，2007年开始实施，2012年已扩大到52家医院；
我国在2014年开始探索艾滋病个案管理模式
艾滋病个案管理
目的
：
定义：
通过为患者提供治疗前咨询和准备，增进患者的服药依从性，最大化发挥抗病毒药物的作用，让患者得到持续、专业的健康指导，从而达到有效的治疗效果，提高生存质量，降低危险行为，减少传播
以艾滋病病人为中心管理, 承担着就诊者从筛检
到后续随访、长期就医的持续性服务，着重于沟通与协调艾滋病病人的医疗照护，同时可以提供降低危险行为等干预服务的艾滋病个案管理模式。
A以医院为主的个案管理模式：
个案管理的工作模式：
是指以提供抗病毒治疗的医疗单位为主，
对艾滋病病毒感染者提供的个案跟进、
关怀随访模式。
B以社区为主的个案管理模式：
是指以民间团体和社区医疗服务机构为主，
整合社区服务资源为感染者提供后续随访跟
进的艾滋病个案关怀模式。
个案管理师
个案管理师
负责与医生、医疗小组及患者协调沟通，制定患者的治疗计划与目标，并确保其能如期完成所需的检查治疗，以便达到期望的目标。
接受过艾滋病个案管理训练的专业人员，可以由医生、护理人员或有经验的HIV感
染者同伴教员共同担任，但就临床知识和相关经验而言护士更适合此项工作
；
对艾滋病基本知识有全面了解；主
动学习态度
个案管理师具备资质：
有护理、咨询、社工等相关工作经验；
能得到目标人群的接纳与尊重；
非评判的态度,具有主动发现问题的能力和较
好的护士素养
展现出对受艾滋病影响人群的爱心、关怀与尊重；
熟练的咨询技巧；清晰的表达能力；积
极向上的精神面貌
2
督促患者按时随访，提高服药依从性，确保患者最大程度地受益于药。
医疗卫生职责
1
个案管理师以提供医疗服务为手段，目的在于改变患者的高危行为，以降低将疾病传染给他人的风险。
公共卫生职责
个案管理师的职责：
持续性依从性教育与支持
诊前管理
阳性预防
建立良好的咨询关系
服药前依从性咨询
结案
个案管理流程及内容
医院、CDC、小组、自检
转介、告知、动员治疗
建立咨询关系、完善检查、建档
评估、确认服药意愿、服药计划、不良反应
行为干预、性伴告知、
动员检测
CD4、VL分析回顾、依从性评估、应对障碍
评估、常规随访
讲解工具
早发现早治疗对我意味着什么？
依从性的好坏对我意味着什么？
讲解工
具
讲解工
具
讲解工
具
初筛(+)或(±)
确证（+）
信息采集、确证实验
绿色通道转介（治疗）
确证（±）阳性告知、心理疏导
定期随访检测健康宣教，行为干预、心理疏导
暂缓治疗患者
个案咨询、CD4检测、依从性教育确证（-）按期随访监
外院转入（+）患者
个管师
个管师
个管师
医生诊疗、检测、服药计划
个管师
个管师
个管师
HIV/AIDS患者服务流程
基线评估
与爱心家园工作衔接，开展人文关怀服务
01
P R A T
03
P R A T
搭建医患沟通平台咨询电话、微信等；参与送汤、户外拓展等关怀活动
与爱心家园、社会小组衔接入组，提供长期的关怀服务
专家定期讲课，健康宣教的同时，介绍艾滋病相关疾病的知识讲解
延续服务
信息小组督导减少失访 信息小组
ü查阅化验结果并归入病历，对异常结果电话联系患者，并且做标识提示医生关
注（肝损害、高血脂、耐药、合并梅毒、乙肝丙肝）
ü对逾期30天未随访的患者电话督导随访；对仍未就诊患者与CDC、志愿者共同追访（20%的患者回归随访）
ü建立微信平台、咨询电话等服务，使患者由被动变成主动就医（微信约1000次
/月）
个管师转介医师
个管师
个管师
药物不良反应管理方法
•新开始ART治疗的患者进入毒副管理队列：在治疗的0，1，2，3，6，9，12个月对患者毒副作用进行7次随访、监测、个案的临床处理
监测内容
•非生化指标：SAD（睡眠障碍、焦虑、抑郁）、过敏反应、皮疹、恶心、呕吐、腹泻、发热、头痛、疲乏
•生化指标：肝功、肾功、血脂、血液、骨质等
•根据量表分级
确证阳性告知
流调信息采集
CD4检测、患者评估
病
案
库
随访取药标本留取
化验单打印归档 邮寄数据录入
0102
0304
0506
!
减免相应的检测及机会性感染治疗费用；
特困患者：寻求精神科协诊，志愿者一对一陪诊；
精神疾患或其他可能
影响依从性的情况：了解知晓，加强医患，医疗机构之间交流沟通；
潜在医闹患者：加大性知识的宣传教育，纳入青少年友好关怀模式，争取学校和家庭的支持；
青少年患者：定期到金钟监狱、女子监狱、利康医院等监管场所宣教，开设预约取药通道，专人负责；
吸毒及在押：
交流沟通，同伴教育减少失访率。
志愿者患者：
1
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门诊护士站为抗病毒患者邮寄药品及检测结果；
外地患者：
给予生活生育指导，妊娠等特殊需求的帮助；
双阳及单阳家庭：建立院内诊疗平台（妇产科、普外科、泌尿外科、中医理疗科、皮肤科、耳鼻喉科、口腔科）；建立院外会诊平台（骨科、肿瘤科、结核科、心血管内科等）
存在其他并发症患者：
无障碍就医——手术及检查
•普通外科：阑尾炎、肠梗阻切除等
•泌尿外科：膀胱肿瘤，肛瘘、肛周脓肿等
•介入中心：HIV合并肝脓肿治疗，
HIV合并肿瘤、活检、肝动脉导管介入治疗等
•眼科：HIV合并青光眼，HIV合并白内障等
•耳鼻喉科：HIV合并筛窦肿瘤等
•胃镜、肠镜、纤维喉镜、鼻镜
•妇产科
佑安医院艾滋病管理团队。