今日查房，患儿无发热，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，食欲、睡眠较好，尿、便正常。
查体：一般状况较好，无贫血貌，咽无充血，口腔粘膜光滑，心率100次/分,呼吸20次/分,血压100/75mmHg,心音有力,节律规整,双肺听诊呼吸音清,腹软,无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未触及，神经系统查体未见异常李春怀主治医师查房，看过患儿后指出：患儿血象粒细胞大于2.0×109/L，可给予庇护所方案（HDMTX+CF4+VP）,患儿体表面积为1.0m2其中HDMTX3000mg/m2,1/5-1/6量在30分钟内静点,余下量23.5h持续静点,结束后12h开始CF4解救,首次剂量30mg/m2 ,以后每6h一次,每次15mg/m2,共6-8次,MTX结束后开始静点1/3张水化液,3000ml/m2,共5天,同时应用VP方案及鞘内注射一次.本应跟据MTX血药浓度进行CF4解救，但本院无相关检查，故常规进行7次解救，目前无感染及出血倾向，应密切注意病情变化及药物毒性反应，注意皮肤粘膜护理，定期监测血象变化，防治感染。
维持治疗期间VDLD方案（VCR：2.0mg，d1，d8，d15，d22，静推；DNR：20mg，d1 d2 d3，静点；L-ASP：10000U，d9开始隔日一次静点共8次；Dex：6.0mg/天，d1-21足量口服，d22-d28开始减量至停），同时水化、碱化对症支持治疗梁东主任查房，阅病历详查患儿后指出，患儿已开始应用巩固治疗方案，采用CAT方案，具体为：CTX 480mg第1天静点，Ara-C 1.6g 12小时1次静点，共4次，依木兰 40mg 晚1次顿服，共服7天，地塞米松滴眼，水化5天，鞘注1次。
CTX及大剂量Ara-C可致恶心呕吐等胃肠道反应，可于化疗前应用洁丹静点，另外大剂量Ara-C可有眼部刺激症状，给予地塞米松滴眼。
CTX还可致出血性膀胱炎等不良反应，给予大量水化液减少不良反应发生机率。
加强皮肤黏膜护理。
现处于诱导缓解第4周，自昨日起开始激素减量，加强皮肤粘膜，口腔，肛周护理，预防感染及出血，注意激素不良反应：水、电解质紊乱，高血压，应激性溃疡提示骨髓仍处于抑制期.目前患儿处于诱导缓解第4周末,明日激素减停,进入诱导缓解后休疗期,休疗期仍需定期检测血常规,加强皮肤粘膜护理,预防感染.患儿现处于维持治疗期间的大强化，目前存在的问题，一是化疗药物的毒副作用，如柔红霉素的心脏毒性以及对肝脏损害，骨髓抑制也比较明显，地塞米松的骨质脱钙、应激性溃疡、高血压等，另外第9天开始应用左旋门冬酰胺酶的过敏性休克、坏死性胰腺炎、肝脏损害及低蛋白血症等严重的毒副作用也非常难治疗，甚至有生命危险，故化疗期间应警惕。
二是骨髓抑制期间的感染预防和控制，血小板减少引起的出血也是此期间应密切注意的问题。
因此监测血象变化至关重要。
梁东教授查房，阅病历，查体后指出：依据患儿病史，临床表现及辅助检查，急性淋巴细胞白血病（缓解期）诊断明确，目前血象允许，已给予早期强化治疗方案，长春地辛抗瘤谱较广，为周期性特异性药物，主要作用于瘤细胞的有丝分裂期，较低剂量的作用强度为长春新碱的3倍。
但神经毒性和骨髓抑制均较长春新碱强，主要引起白细胞减少，对血小板影响不明显，其神经毒性表现为感觉异常、深腱反射消失或降低，肌肉疼痛和肌无力，停药后可逐渐恢复。
此外，尚可引起便秘、脱发、贫血、发热和静脉炎。
化疗期间注意皮肤粘膜、口腔、肛周护理，注意药物不良反应，定期检测血常规，依据血常规结果回报及治疗反应调整用药。
今日改为二级护理。
患儿今日进入VDLDexm方案第9天，开始L-ASP治疗，L-ASP毒副作用较多，常见有过敏反应，胰腺炎，高血糖，肝脏损害，腮腺炎等等，故应进行试敏阴性后方可使用，同时给予低脂饮食预防胰腺炎，并密切注意用药后病情变化及药物反应，酌情对症治疗。
患儿治疗中应用柔红霉素及左旋门冬酰胺酶两种药物，其中柔红霉素能插入DNA的双螺旋链，改变DNA模板性质，抑制DNA聚合酶，从而抑制DNA、RNA的合成，而左旋门冬酰胺酶可以影响肿瘤细胞氨基酸的供应，致使肿瘤细胞得不到门冬酰胺来合成蛋白质，故这两种药物在治疗上非常关键，可影响疗效和预后。
左旋门冬酰胺酶作用机制：但其毒副作用较多，柔红霉素量大于300mg每平发米时，早期可引起心脏舒张功能减低，后进一步发展引起收缩功能降低，呈扩张性心肌病改变。
化疗方案不变。
患儿今日进入VDLDexm方案第17天，患儿自述胸闷、气短、长叹气，考虑为化疗药物的毒副作用引起，提检心肌酶、心彩、24小时动态心电，待结果回报以明确。
嘱家长继续给予患儿低脂饮食预防胰腺炎，患儿现处于VDLD方案第17天,骨髓抑制较明显，血象示粒细胞数明显减低，较易并发严重的感染，动态监测血象变化，必要时应用一次粒细胞集落刺激因子，选择性作用于粒系造血祖细胞，促进其增殖，分化，并可增加粒系终末分化细胞的功能，促使骨髓抑制早日缓解。
李春怀主治医师查房后指出：由于大多数药物不能进入中枢神经系统、睾丸等部位，则中枢神经系统白血病（CNSL），在3年化疗期间的发生率可高达50%左右，会导致骨髓复发，治疗失败，因此有效的髓外白血病的预防和治疗是白血病特别是ALL患儿获得长期生存的关键之一，通常采用三联鞘注配合大剂量甲氨蝶呤（HDMTX）十四氢叶酸钙（CF）方案。
患儿CF4解救已结束，无任何不适主诉及阳性体征，继续水化治疗,密切观察患儿病情变化，嘱家长加强皮肤粘膜护理。
此次入院给予维持治疗期间HDMTX+VP+IT+CF4+水化、碱化治疗方案,今日为化疗第3天，患儿大剂量MTX方案进行完毕，已按时给予四氢叶酸钙肌注解救治疗，每6小时一次,可在一定程度上避免甲氨蝶呤产生的皮肤粘膜损伤，现患儿无发热，无胃肠道不良反应，无皮肤粘膜损害,可继续原化疗方案，加强皮肤粘膜护理，预防感染及出血，根据病情变化及治疗反应调整用药。
脑脊液常规生化:CL120mmol/L,GLU3.3mmol/L，蛋白380mg/L,潘氏反应:阴性.白细胞:0×109/L，红细胞:0×109/L。
脑脊液常规生化大致正常，待幼稚细胞结果回报，结合患儿临床表现再进一步明确是否存在脑膜白血病。
患儿脑脊液常规生化可见红细胞，考虑存在副损伤，同时在脑脊液中找到白血病细胞，但患儿无头痛、嗜睡、烦躁等中枢神经系统症状，考虑存在试验误差，但为预防脑膜白血病，可增加鞘注治疗。
再次在脑脊液中找到幼稚细胞，但患儿脑脊液生化中白细胞为0个，而且无中枢神经系统表现，考虑脑膜白血病可能性不大，且目前进行的诱导缓解方案对脑膜白血病有较好的防治效果，同时增加鞘注次数，预防脑膜白血病。
患儿无中枢神经系统表现，脑脊液常规.生化:CL120mmol/L,GLU 3.3mmol/L，蛋白380mg/L,潘氏反应:阴性.白细胞:0×109/L，红细胞:0×109/L，未找到幼稚细胞，考虑患儿目前无神经系统受累。
患儿外周血中白细胞1.8x109/L，幼稚细胞占2％，故外周血中幼稚细胞为0.036，小于1.0x109/L，强的松试验反应良好，进一步支持患儿临床分型为低或中危型。
虽然患儿脑脊液中找到幼稚细胞，但患儿脑脊液常规生化中白细胞仅为1x109/L，故尚不能明确诊断为脑膜白血病，且依据患儿临床表现，故考虑患儿脑膜白血病的可能性不大，且目前进行的诱导缓解方案对脑膜白血病有较好的防止效果，故可以不给予鞘内注射。
肝功能（2005-01-10）TP 39g/L, ALB 17g/L.急检血离子（2005-01-11）K 2.6mmol/L,NA 125 mmol/L,CL 98 mmol/L,CO2CP 18.9mmol/L,CA 1.8mmol/L.生化结果回报LDH 349.0 U/L,ALT 16.0U/L,GGT 19.0U/L,HBD 321.0U/L,TP 67.1g/L,ALB 42.5 U/L,LAP 61.6U/L ，CRE29.0umol/L.李春怀主治医师查房：该患儿现无不适主诉，可继续原化疗方案。
化疗期间常见副反应即为骨髓抑制引起全血细胞减少，从而合并感染及出血，故支持治疗亦是化疗重要方面，现患儿血象基本恢复正常，骨髓抑制缓解，但仍需加强皮肤粘膜护理，预防感染及出血，注意药物其他毒副作用，动态监测血常规。
李春怀主治医师查房：患儿现处VDLD早期强化阶段第10天，昨日已用L-ASP。
L-ASP毒副作用较多，包括过敏反应，肝损害、出血，胰腺炎，氮质血症，糖尿，低血浆蛋白等，进行试敏后试敏阴性方可使用，同时注意低脂饮食以预防胰腺炎，并监测肝功能及尿常规等。
向家长解释病情，嘱加强护理梁东教授查房：患儿今日为化疗应用第12天，已经开始应用L-ASP，大肠杆菌门冬酰胺酶含有内毒素，故可引起发热现象。
此外，本药毒副作用还常有食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等反应。
有的病人有头痛、头晕、嗜睡、精神错乱等。
由于门冬酰胺酶能影响蛋白质低下、血脂过高或过低，引起氮质血症和肝功能损伤。
约1/3-1/2病人有骨髓抑制，表现为白细胞和血小板下降，有的患者可有贫血、凝血障碍、局部出血、感染等。
还有报告有心血管症状、脱发、蛋白尿等。
极少数病人且可发生胰腺炎。
此药可引起过敏反应，故用药前必须先做皮肤试敏。
应用本药后应注意低脂饮食，注意监测血象。
李春怀主治医师查房：患儿现处VDLD方案第15天,无不适主诉,过程顺利,可继续原方案用药,同时注意加强皮肤粘膜护理,避免出血及感染,现患儿于L-ASP应用期间,应注意低脂饮食,密切观察病情变化,定期复查血常规.李春怀主治医师查房：患儿现处VDLD早期强化阶段，目前考虑患儿血象，粒细胞较低，易合并卡氏肺囊虫感染，故于明日可给予复方新诺明口服，必要是可提检胸片以明确是否合并肺炎，卡氏肺囊虫感染胸片改变多为片状密度增高影，且病灶不固定，不同时期胸片改变不同。
现暂密切观察病情变化，嘱加强护理,避免感染及出血,定期复查血象。
梁东教授查房：该患儿因确诊急性淋巴细胞白血病3个月余，为求进一步治疗入我院。
白血病是小儿时期最常见的恶性肿瘤，其特点是白血病细胞在骨髓中恶性增生，并侵润到其他组织与器官，从而引起一系列的临床症状。
小儿时期以急性淋巴细胞白血病为主，约占小儿白血病的75％。
其治疗以联合化疗为主，主要有诱导缓解、巩固治疗、庇护所防治、早期强化、维持及加强治疗几个阶段。
该患儿序贯化疗至今，过程顺利，现处早期强化阶段，嘱加强护理，避免感染及出血，定期复查血常规。
李春怀主治医师查房：该患儿现无不适主诉，可继续原化疗方案。
化疗期间常见副反应即为骨髓抑制引起全血细胞减少，从而合并感染及出血，故支持治疗亦是化疗重要方面，现患儿血象基本恢复正常，骨髓抑制缓解，但仍需加强皮肤粘膜护理，预防感染及出血，注意药物其他毒副作用，动态监测血常规。