A Definition of inquiry
是医师通过对患者/相关人员的系统询问获取 病史资料,经过综合分析而作出临床诊断的一 种方法，是病史采集(history taking)的主 要手段。
医师-患者 询问-了解病情 直接获取病史 症状诊断
把问诊了解到的情况去粗取精，去伪存真， 使之条理化后记录下来——病史(history) 。要求完整性和准确性兼具。
主诉* 主要症状/体征+时间
(1)语言精炼,简明扼要(一般<15-20字);
反复咳嗽咯痰10年，活动后气促2年，加重伴双下肢浮肿3天 。
(2)用医学术语,一般不出现诊断用语;
特殊：无症状，诊断和入院目的十分明确的除外。 患白血病3年，经检验复发10天。
(3)主诉应与第一诊断相符; (4)主诉多于一项者,按发生先后列出。
◆车祸致右大腿肿痛、畸形伴活动障碍6小时。 ◆高处坠落致意识障碍伴双耳活动性出血1小时。
◆确诊急性早幼粒白血病4月，入院巩固化疗。
咽痛，发热。
判断正误
ㄨ
咽痛、发热2天。
√
畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天。
√
喉咙痛2天伴发烧1天。
获得诊断依据
上 感：症状多,体征少,血象(-) 心绞痛：典型表现，一过性ECG改变 慢支炎：慢性咳嗽咳痰每年持续三个月
连续两年或两年以上 早期肺部体征、血象、胸片(-) 消化性溃疡：慢性、周期性、节律性腹痛 胆道蛔虫症：症状重,体征轻
……
为进一步检查提供线索
咳嗽咳痰2月余,痰中带血1周 — 提示慢性呼吸系统疾病
Inquiry 问诊
西汉医学巨著《素问》：
“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之 过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何 病能中？”
祖国医学“四诊”： 望闻问切
询问病情
Inquiry
A Definition 概念 B Significance 重要性 C Contents 内容*
D Method and techniques 方法和技巧 *

对主要症状/体征的修饰
-- 发作性（呼吸困难、头痛） -- 阵发性（腹痛、咳嗽） -- 间歇性（发热、血尿） -- 进行性（吞咽困难、呼吸困难） -- 持续性（高热、腹痛） -- 游走性（关节痛） -- 劳力性（心前区痛、呼吸困难） -- 频繁性（呕吐、腹泻） -- 剧 烈（头痛、呕吐）
◆患白血病3年，经检验复发10天。
发热 Fever 腹痛 Abdominal pain 咳嗽 Cough 头痛 Headache 恶心 Nausea 呼吸困难 Dysnea ……
体征 Sign
患者的体表或内部结构发生可察觉的、客观存在的改 变，可通过系统的体格检查获知。
肝脾肿大 Hepatosplenomegaly 心脏杂音 Cardiac murmur 紫 癜 Purpura 扁桃体肿大 Antiadoncus 紫 绀 Cyanosis 巩膜黄染 Icteric sclera 水 肿 Edema
主诉：患者感受到的最主要的痛苦或最 明 显 的 症 状 （ symptoms ） 和 （ 或 ） 体 征 （signs）及其持续时间。 本次就诊最主要的原因+持续时间。
主诉可初步反映病情轻重与缓急 确切的主诉是诊断的向导 主诉与第一诊断要一一对应 主诉能反映医生分析,概括能力
症状 Symptom
患者对自身机体生理功能异常的主观体验和感觉。 对早期发现疾病、诊断疾病具有重要意义。
◆确诊为急性白血病1年，为行干细胞移植入院。
◆心悸3个月，反复夜间呼吸困难2周，双下肢水肿4天。
◆发现蛋白尿1月，要求进一步诊治。
◆上腹部剧烈绞痛伴呕吐3小时。
◆尿频、尿急、尿痛3天。 ◆咽痛、高热3天。
主诉举例
◆反复下颌疼痛3月。
◆发热半月，齿龈出血伴皮肤散在瘀斑4天。
◆超声检查发现胆囊结石2周，要求入院手术。
history 月经生育史 ⑨ Family history 家族史
要求
*项目齐全不漏项 *病史陈述者非病
人应注明其关系 *要写实足年龄
General 内da容ta:
姓名,性别,年龄, 籍贯,出生地, 民族,婚姻,职业, 工作单位,住址, 入院日期(分), 记录日期(分), 病史陈述者及 可靠程度。
◆发现面色苍白半年余，乏力1周。
◆心前区压榨样疼痛6小时。
◆反复上腹部隐痛3年，加重伴排黑便2天。
◆头昏乏力半年，加重伴反复牙龈渗血1周。 ◆左颈部无痛性肿块进行性增大20天。
◆20年前发现心脏杂音，1个月来反复心悸、气短。
◆发现血糖升高2周。 ◆突发意识障碍2小时。
主诉举例
◆面颈部、胸部爆竹损伤4小时。
患者健康与疾病状态的经过 蕴含具体的专业内涵 直接获取病史 是临床病历的重要内容
B Significance of inquiry
问诊是认识疾病的开始(诊断的钥匙) 问诊是诊断疾病的重要方法之一。
可获得诊断依据。 为进一步检查提供线索。 了解病情和观察疗效的重要方法。 建立良好医患关系的时机。
一般项目 举例
姓 名：林家明 弘律师事务所
性
别：男
年
龄：33岁
环市路101号832房
婚
否：未婚
15 12：00
出生地：广东广州市 23
民
族：汉
08-15 15：30
单
位：广州市恢
职 地
别：律师 址：广州市
入院日期：2007-08-
入科时间：2007-08-15 12：
记录日期：2007-
Chief complaint 主诉*
伴午后低热,盗汗,消瘦,乏力,纳差 母亲有结核病史
— 提示肺TB可能
胸片肺部TB灶,血沉↑,痰培养TB菌(+) — 确诊
根据临床情景和目的的不同，问诊可分为：
一、全面系统的问诊
住院病人
二、重点问诊
急诊、门诊 病人
C Contents of inquiry
Contents
问诊内容 住院病历 记录格式
①General data 一般项目 ②Chief complaint 主诉 ③History of present illness 现病史 ④Past history 既往史 ⑤Review of systems 系统回顾 ⑥Personal history 个人史 ⑦Marital history 婚姻史 ⑧Menstrual and childbearing