请人
身份证号码
个人申请提取住房公积金存款事由
一、使用提取（在相应项打“√”并填写相应空格）：
（）购房（偿还购房贷款）；（ ）自建、大修住房；（ ）租房。
购（还贷）、建、租房地址：。
购、建、租房时间：；购、建、租房金额：；贷款金额：。
二、销号提取（在相应项打“√”并填写相应空格）：
1．（ ）退休；（ ）出境定居；（ ）完全丧失劳动能力，并与单位终止劳动关系。
2．（ ）在职期间死亡；提取人姓名；
身份证号码。
提取人签章：
代办人签章：
联系电话：年月日
申请提取金额
(大写)拾 万 仟 佰 拾 元 角 分
（小写）￥元
缴
存
单
位
意
见
注：房屋首次提取或销号提取时须缴存单位盖章确认；个人明细已封存的，同一房屋再次提取的，不需要单位盖章确认（红色内容不用打印。只作备注作用）
个人住房公积金存款提取申请表
说明:(1)此表一式一份。按要求填写后交住房公积金管理中心业务窗口审核，审核通过的，公积金转入职工指定的银行账户。
(2)可登录本中心网站（）查看申请办理手续。
(3)咨询电话：（市中心）、（南海）、（顺德）、（高明）、（三水）。
佛山市住房公积金管理中心印制
二〇一二年一月一日
(公章)
年月日