（去皮层强直表现上肢屈曲，下肢伸直；去脑强直表现四肢伸直、 肌张力增高或角弓反张）
*昏迷患者的神经系统检查
3、瘫痪体征
通过观察自发活动减少可判定昏迷患者的瘫痪肢体， 偏瘫侧下肢常呈外旋位，足底疼痛刺激下肢回缩反应 差或消失，可出现病理征。
*昏迷患者的神经系统检查
4、脑干功能 头眼反射：轻扶患者头部向左右、上下转动时眼球
咀嚼肌运动：首先观察有否颞肌、咬肌萎缩，再用双手压紧
双侧颞肌、咬肌，让患者做咀嚼动作，感知肌张力、肌力，两侧 是否对称等，再观察患者有无下颌偏斜，如下颌偏斜提示该侧翼 肌瘫痪。
反射：角膜反射（细棉絮轻触角膜外缘，出现瞬目动作 ）、下
颌反射（患者略张口，轻叩击置于其下颌中央的检查者的拇指， 引起下颌上提） 受试侧三叉神经麻痹，双侧角膜反射消失； 下颌反射正常人不易引初，脑干上运动神经元病变时反射增强。
. 跟膝胫试验：取仰卧位，上举一侧下肢，用足跟触及对侧膝盖， 再沿胫骨前缘下移。小脑损害抬腿触膝时出现辨距不良和意 向性震颤，下移时摇晃不稳；感觉性共济失调闭眼时足跟难 寻到膝盖。
.闭目难立（Romberg)症：患者双足并拢站立，双手向前平伸、 闭目。后索病变：出现感觉性共济失调，睁眼稳闭眼不稳， 即Romberg（+）；小脑病变：睁眼闭眼均不稳，闭眼更明 显，蚓部病变向前后倾倒，小脑半球病变向病侧倾倒。
皮质下侧视中枢（脑桥） 破坏性病灶：表现为向健侧凝视
皮质侧视中枢（额中回后部） 破坏性病灶（如脑出血）：表现为向病灶侧凝
视 刺激性病灶（如癫痫）：表现为向健侧凝视
瞳孔大小
瞳孔受动眼神经和交感神经支配，动眼神经支 配瞳孔括约肌，使瞳孔缩小；交感神经支配 瞳孔开大肌，使瞳孔散大。
瞳孔散大：多见于动眼神经受损（如大脑幕切 迹疝），当视神经病变失明及阿托品中毒时瞳孔也散
屈曲成直角，检查者于膝关节处施行伸直小腿，如伸 直受限并出现疼痛，大、小腿之间夹角<135度，为 kerning阳性。
布鲁津斯基(Brudzinski)试验：颈部征（患者仰卧
屈颈时出现双侧髋、膝部屈曲）；下肢征（一侧下肢 膝关节屈曲，检查者使该侧下肢向腹部屈曲，对侧下 肢亦发生屈曲）。
. 脑膜刺激征
面神经（支配面部表情肌运动为主，尚支配舌前2/3味觉）
. 面肌运动：先观察额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称，
然后再让患者做蹙额、皱眉、瞬目、示齿、鼓腮和吹哨等动作， 观察有无瘫痪及是否对称。周围性面瘫导致眼裂上、下的面部表 情肌均瘫痪，中枢性面瘫只造成眼裂以下的面肌瘫痪。 （周围性面瘫：是指面神经核或面神经本身受损所导致的面部肌肉 的麻痹。中枢性面瘫：皮质脑干束受损，见于脑血管病等）
4、病理反射：是锥体束损害的确切体征，常与下至
腱反射亢进、浅反射消失同时存在。
*昏迷患者的神经系统检查
1、眼征 2、疼痛反应 3、瘫痪体征 4、脑干功能
*昏迷患者的神经系统检查
1、眼征 瞳孔：如一侧瞳孔散大、固定提示该侧动眼神经受
损，常为钩回疝所致；双侧瞳孔散大、固定提示中脑 受损、脑缺氧和阿托品类中毒等；双侧瞳孔针尖样缩 小提示脑桥被盖损害如脑桥出血、有机磷中毒和吗啡 中毒等；一侧瞳孔缩小见于Horner 征，如延髓背外侧 综合征或颈内动脉闭塞等。
和脑桥上部
光反应（±）
脑桥下部 共济失调或 针尖样，
无运动
迟缓或下肢屈曲
和延髓上部 叹息样呼吸 光反应（±）
（潮式呼吸：表现或大或小的过度呼吸，间以短暂的呼吸暂停；长吸式呼吸：吸2-3次呼1 次或吸足气后呼吸暂停）
神经系统疾病定位诊断
一、感觉障碍的定位诊断 二、运动障碍的定位诊断 三、神经系统不同部位损害的定位诊断
眼底：有否视乳头水肿、出血
眼球位置：可推测脑神经受损，如一眼球内收或
外展障碍，提示该侧动眼神经或外展神经瘫痪；双眼 球分离说明双动眼神经受损，眼球内聚提示双外展神 经受损。
*昏迷患者的神经系统检查
2、疼痛反应
用力按压眶上缘、胸骨检查患者对疼痛的运动反应， 有助于定位脑功能障碍水平或判断昏迷的程度。单侧 或不对称性姿势反应提示对侧大脑半球或脑干病变， 健侧上肢可见防御反应，病侧则无，观察面部表情判 断有无面瘫。疼痛引起去皮层强直提示丘脑病变或大 脑半球占位性病变从上方压迫丘脑，去脑强直提示中 脑受损。
Babinski征：用竹签轻划足底外侧，由足跟向前至小趾跟
部足掌时转向内侧，阳性反应为拇趾背屈，可伴其他足趾扇 形外展。
Chaddock征：由外踝下方向前划至足背外侧 Gonda征：用力下压4、5趾，数分钟后突然放松 Oppenheim征：用拇指和示指沿胫骨前缘自上向下用力下滑 Gordon征：用手挤压腓肠肌 Pussep征：轻划足背外缘
肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡反射 膝反射 跟腱反射 Hoffmann征
颈5-6 颈6-7 颈5-6 腰2-4 骶1-2 颈7-胸1
腹壁反射
提睾反射
跖反射 肛门反射 角膜反射 咽反射
2、浅反射
上
胸7-8
中
胸9-10
下
胸11-12
腰1-2
骶1-2 骶4-5 桥脑 延髓
3、病理反射
*昏迷患者的神经系统检查
脑干损害的定位
损害水平 呼吸模式
瞳孔及光反应 反射性眼球运动 对疼痛运动反应
间脑 潮式呼吸
小，光反应（+） 浮动，运动充分 伸展过度
中脑
潮式呼吸或深呼吸 居中，固定不规则 只有外展运动 去皮层（上肢屈曲，下肢伸直）
中脑下部 长吸气呼吸
针尖样，
只有外展运动 去大脑（四肢伸直）
Ⅲ动眼神经 Ⅶ面神经 Ⅺ副神经
Ⅳ滑车神经 Ⅷ听神经 Ⅻ舌下神经
动眼 滑车 外展神经（共同支配眼球运动）
. 检查内容： . 外观：观察眼裂是否对称，有否上睑下垂、眼球前突
或内陷、斜视、同向偏斜。
. 眼球运动：让病人头部不动，两眼注视检查者的手指，
并随之向各个方向运动，并检查辐辏动作。观察有否 眼球运动受限及受限方向和程度，有无复视和眼球震 颤。
大。
瞳孔缩小：多见于颈上交感神经受损（如脑桥 出血），镇静安眠药时也出现。
光反射通路损伤表现
患侧瞳孔
损伤 神经
直接
一侧视神 无 经
一侧动眼 无 神经
间接 无 有
三叉神经（主要支配面部感觉和咀嚼肌运动）
面部感觉：用圆头针或棉签测试面部三叉神经分布区痛温觉
和触觉，两侧内外对比。分周围性和核性感觉障碍，前者病变区 各种感觉缺失，后者呈葱皮样分离性感觉障碍。
肌力
肌力分级:
0级: 完全瘫痪。
1级: 肌肉可收缩，但不能产生动作。
2级: 肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，
即肢体不能抬起。
3级: 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。
4极: 肢体能作抗阻力动作，但不完全。
5级: 正常肌力。
共济运动
. 检查方法：
. 指鼻试验 ：嘱患者用示指指尖触及前方距其0.5米检查者的示 指，再触及自己的鼻尖，用不同方向、速度、睁眼与闭眼反 复进行，两侧比较。小脑半球病变可见指鼻不准，接近目标 时动作迟缓或出现意向性震颤、辨距不良。感觉性共济失调 睁眼指鼻时无困难，闭眼时发生障碍。
临床意义：
脑膜刺激征阳性主要见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、 脑炎、脑水肿及颅内压增高等，深昏迷时可消失。
如颈强（+）而kernig(-)称为颈强-kernig征分 离，见于后颅窝占位性病变和小脑扁桃体疝等。
二、脑神经检查
脑神经：
Ⅰ嗅神经
Ⅱ视神经
Ⅴ三叉神经 Ⅸ舌咽神经
Ⅵ外展神经 Ⅹ迷走神经
神经系统查体及其定位诊断
神经系统检查内容
一般检查-------意识状态 精神状态 脑膜刺激征
颅神经检查 运动系统检查 感觉系统检查 反射系统检查 植物神经系统检查 周围神经损伤检查
意识状态(评价患者意识是否清醒及意识障碍程度)
分级 对疼痛反应 唤醒反应 无意识自发动作 腱反射 光反射 生命体征
嗜睡 （+，明显） （+，呼唤） +
. 味觉：面神经瘫痪可使舌前2/3味觉丧失。
三、运动系统
检查内容: 1、肌肉形态和营养 2、肌张力 3、肌力 4、共济运动 5、姿势与步态
肌张力
肌张力:指肌肉在静息状态下的紧张度. 肌张力增高: 折刀样强直:多见于椎体束损害. 铅管样或齿轮样强直:椎体外系损害. 肌张力减低:见于下运动神经元损害.
反射系统损伤临床意义
1、深反射减弱或消失：反射弧径路的任何部位
损伤均可引起。是下运动神经元瘫痪的重要体征。
2、深反射增强：当锥体损伤束损害时平面以下的
深反射增强或扩散。深反射亢进是上运动神经元损害 的重要体征。
3、浅反射减弱或消失：由脊髓反射弧的中断或
锥体束病变引起。上、下运动神经元损害均可引起。 注意深昏迷、麻醉、深睡时浅反射也可消失。
. 共济运动
. 临床意义：
. 睁眼准，闭眼不准多提示深感觉障碍（感觉性 共济失调）。
. 睁眼闭眼均不准，多提示小脑病变，也见于前 庭病变、额叶病变。
. 前庭性共济失调常伴有眩晕、呕吐、耳鸣。 . 额叶性共济失调常伴有中枢性轻偏瘫、精神症
状。
5、步态
痉挛性轻偏瘫步态：见于一侧锥体束损害。 醉汉步态：见于小脑 前庭 或深感觉传导径路损害。 慌张步态：见于帕金森病。
+
+
稳定
昏睡 （+，迟钝）（+，大声呼唤） +
+
+
稳定
昏迷浅昏迷 +-来自可有+
+
无变化
中昏迷 重刺激可有 -
很少
-
迟钝 轻度变化
深昏迷 -
-