专业监理工程师：年月日
2
模板安装必须稳固牢靠，接缝严密，不得漏浆。模板与混凝土的接触面必须清理干净并涂刷隔离剂。浇筑混凝土前，模型内的积水和杂物应清理干净。
3
PVC管、PVC篦、伸缩缝沥青板等预埋件的规格、质量、数量应符合设计要求。
4
凸型挡台内设置的基准器底座的材质与加工精度应符合设计规定。
一般项目
1
拆除非承重模板时，混凝土强度应保证其表面及棱角不受损伤。
2
底座、道床板模板安装允许偏差（mm）
高度
±5
宽度
±5
位置
±3
凹槽的长、宽、高
±5
中线
2
模板平整度
2
3
凸型挡台模板安装允许偏差（mm）
圆形挡台直径
±3
半圆形挡台半径
±2
挡台中心偏离中线
3
挡台中心间距
±2
高度
+4，0
4
预埋件位置允许偏差为士10 mm
施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员：年月日
监理单位验收结论
模板工程检验批质量验收记录
工程名称
分项工程名称
检验批编号
施工单位项目经理专业工长施工执行标准名称及编号
铁路轨道工程施工质量验收标准TB10413-2003 J284-2004
分包单位
分包项目经理
施工班组长
质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理单位验收记录
主控项目
1
模板及支架的材料质量及结构必须符合施工工艺设计要求。