思考及讨论
胃NEC伴局限可切除转移切除有无生 存获益？ 胃NEC无功能善龙联合有无生存获益？ 胃NEC化疗进展后善龙等维持是否获 益？
谢谢！
病例分享
郑州大学第一附属医院肿瘤科
2014.07.22
病例资料
• 钱XX，男，63岁 • 主诉：左上腹不适5年余，间断腹痛、腹泻8月余 • 既往体健，吸烟10余年，10支/天，已戒6月余 • 饮酒40余年，1斤/天，已戒6月余 • 2012.8入院 • 轻度贫血貌
病例资料
外院诊治过程 • 2012.2郑州第7人民医院胃镜：胃小弯、胃角菜花
治疗
• 神经内分泌癌，肾上腺转移，化疗为首选方案 • 伴类癌综合征
化疗+奥曲肽
治疗方案
• 2012.8.15 EP方案 q3w *2周期 - VP-16 100mg/m2 , d1-3 - 顺铂 25mg/m , d1-3
奥曲肽0.1 tid d1-7，善龙20mg im q4w
治 疗 前
2周期后
恶性肿瘤的发病率 神经内分泌肿瘤的发病率
2004 2003 2002 2001 2000 2000 1999 1998 1987 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973
增生，病理胃体低分化腺癌（20120095）。 • 复旦大学附属中山医院复查胃镜病理：胃腺癌（
未见单）
病例资料
外院诊治过程 • 2012.2-6复旦大学附属中山医院： • “多西他赛+奥沙利铂+贝伐珠单抗”治疗2周期 • 胃占位动脉栓塞化疗术2次“顺铂+吉西他滨” • 肿块明显变小（未见影像资料） • 患者因间断腹泻来我院
无明显腹痛、腹泻症状
4周期后
无明显腹痛、腹泻症状 考虑病情发展
下一步治疗？ 原方案？ 换药物？ 善龙继续？
治疗方案
沟通后，因经济暂不考虑靶向治疗
• 2012.10.9 CPT-11+卡铂方案 q3w *2周期
- CPT-11 100mg/m2 , d1，8,15 - 卡铂 AUC4, d1
善龙20mg im q4w
病史
• 症状：腹泻、间断腹痛
类癌综合征：因肿瘤分泌5-羟 色胺、激肽类、组织胺等生物 学活性因子，引起血管运动障 碍、胃肠症状、心脏和肺部病 变等，称为类癌综合征。
诊断
低分化腺癌
胃神经内分泌癌 NAC G3 功能性 右肾上腺转移 ？（TxNxM1？）
胃神经内分泌肿瘤
● GNETs来源于胃的肽能神经元和神 经内分泌细胞的肿瘤，具有内分泌功能。
发病约1-2/10万/年，占所有胃肠神经内 分泌肿瘤的8.7%，近50年发病率逐渐 增高，
前肠：气管、支气管、食道、胃、十二 指肠、胆道、空肠上段、甲状腺、胸腺、 胰腺。 中肠：空肠下段、回肠、盲肠、阑尾、 右半结肠。 后肠：横结肠、左半结肠、直肠。
胃神经内分泌肿瘤 g-NENs
不同类型的临床病理特征
治疗
生物
干扰素-α
分 子 抑制血管再生及分子信号通路受体，包括舒尼替你和伊马替尼，相关
靶 向 研究较少
治疗
Classification, clinicopathologic features and treatment of gastric neuroendocrine tumors。 W JG，2014; 20(1): 118 中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识
胃镜
胃角可见一深溃 疡，上附污苔， 大小约 0.8*1.0cm，周 边粘膜不规则， 病变部位胃腔狭 小，内镜尚能通 过
组织病理
2012.8.10
血清肿瘤标志物检测
• CgA ？ • NSE 71.87ng/ml • CEA 11.58u/ml
血清血C清ECAg、A、CCAE1A9、9N、SEC联A合7检2-测4有联助合于检晚期测患有 助于者提病情高监胃测癌及疗诊效断评的价 敏感性，同时对疗效 观察及评价预后有重要意义
临床病理参数
1型
2型
3型
4型
占 gNENs 比 例 （ ％ ）70-80
5-6
14-25
少见
肿瘤特征
小 ( ＜ 1-2cm) ， 65 小(1-2cm)， 多发，大 ( ＞ 2cm ， 平 均 单，大（最大16cm）
％多发，７８％有 有息肉
5cm)，单发
息肉
相关疾病
慢性萎缩性胃炎 胃泌素瘤（卓艾综 无
较2012.8.1PET-CT平扫 增E • CEA
65 ng/mg 9.6 ng/ml
腹痛、腹泻症状较前缓解
4周期后
胃壁增厚同前无明显变化 双侧肾上腺结节较前增大
考虑病情进展
4周期后
• CgA？ • NSE • CEA
77 ng/mg 10.02 ng/ml
美国30年数据：50%诊断时晚期
自然病程：大多数发病到诊断5-7年
Vinik et al Pancreas 2009；38:876
转移患者：中位生存33月
下一步治疗？
胃神经内分泌癌 NAC G3 功能性 右肾上腺转移 ？（TxNxM1？）
不同类型胃神经内分泌肿瘤治疗策略
I型
II型
III型 IV型
切除 监 测 , 内 镜 下 监测, 内镜下息 根治术 根治术
息 肉 切 除 , 外 肉切除, 外科切
科切除联合/不 除联合/不联合
联合胃窦切除, 胃窦切除, 全胃
全胃切除
切除
化疗
联合化疗:VP-16+DDP/卡铂 奥曲肽，
帕瑞肽(SOM230);生长激素及类似物，
CPT-11+DDP
放射
多肽受体靶向放射治疗(PRRT)内照射
∨ ∨ 10-30 小于10
正常 正常 50-100 分化好25-30 分化差75-87
100
100 （ 中 位 生 存 6.5-15m）
上升，增长达 380% 。
100 年其发病率不断
200 瘤，但在过去30
300 NENs是罕见的肿
400
500
600
0
SEER1 7
NENs发病率？
SEER1 3
无
合征）
病理分级 Ki67 免疫指标
多为G1
G1-2
＜2%
2-19%
CgA ， NSE ， VMAT2 CgA阳性 阳性
NEC G3 ＞2% CgA阴性
G3 ＞30% Syn，NSE，PGP9.5 阳性，CgA阴性
血清胃泌素水平 ∧
胃PH值
∧
转移比例（%） 2-5
肿 瘤 相 关 死 亡 （ % ）0
3月后
3月后
3月后
• CgA？ • NSE • CEA
72 ng/mg 10 ng/ml
无明显变化
评估病情缓慢进展
后续治疗
对症治疗 观察？ 善龙继续？ 无明确方案
治疗方案
沟通后，患者要求，继续善龙维持 定期观察
失访
思考及问题
低分化胃肠神经内分泌癌化疗效果差，持 续时间短，有限药物少，靶向药物贵，临 床研究较少
2周期后
增厚胃壁及肾上腺结节无明显变化
2周期后
• CgA？ • NSE • CEA
70 ng/mg 9.82 ng/ml
无明显变化
评估病情稳定，出现IV度骨髓抑制， 血小板为主
2周期后
因IV度骨髓抑制 拒绝进一步化疗
下一步治疗？ 观察？ 善龙继续？
治疗方案
患者沟通后，继续善龙维持
• 2013.1.1 善龙20mg im q4w
100,000
SEER9
人0
）
1.00
（ 2.00
3.00
瘤 4.00
分 5.00
6.00
每
率
发 病
的
肿
泌
内
神 经
不同部位NENs发病率增长不同
胃
Yao JC，et al J Clin Oncol 2008；26:3063
NENs原发部位和转移关系
NENs最常见原 发部位是小肠， 亦最长发生转移， 直肠和阑尾较少 转移。 胃NENs原发较 少，转移也较少。
下一步策略？
病理诊断指导下的治疗原则
• 没有病理结果，不做治疗
• 病理报告的准确性
G1，G2
低z分 化腺癌
神经内 分泌癌
淋巴瘤
病理会诊
怎么办？
我院诊治计划 • 外院的胃镜病理再次会诊明确肿瘤性质 • 我院复查胃镜 • 复查PET-CT全面了解患者全身情况 • 评估患者病史
组织病理
2012.8.2
影像资料
• 2012.8.1PET-CT：
– 1.胃体小弯侧近胃角局部胃壁增厚代谢较活跃 ，考虑肿瘤活性残留 ；
–2.腹腔肝胃间多个小淋巴结代谢未见异常； –3.右肾上腺软组织密度小结节代谢稍活跃。
影像资料
HER-2检测
荧光原位杂交 her-2信号点状 分布，比值1.0 基因无扩增
免疫组化 阴性