医疗质量检查表整理表姓名:职业工种:申请级别: 受理机构: 填报日期:协庄矿医院各科室在质控中的责任划分一、质控科（一）负责各职能科室处罚通报材料的汇总、通报；（二）每季度对全院医疗服务质量进行一次评估，写出报告，同时对评估中发现的缺陷提出处罚建议与改进方法供院领导决策。

具体评估内容如下：1、临床科室医疗流程质量2、医技科流程质量3，住院病历终末质量4、门(急)诊病历质量5、门(急)诊处方质量6、门(急)诊合理用药7、临床科室合理用药8、月份评估报告（三）每年至少召开2次全院质量研讨会，提出至少2项质量改进措施：二、党办、院办公室1、每月对各科室的医德医风、劳动纪律、环境卫生等进行检查。

2、将每月质控查出的缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控办。

三、医务科负责落实《医疗事故处理条例》及其配套文件、《处方管理办法》、《病历书写基本规范实施细则（试行）》、《基本医疗管理制度》、《常见疾病基本诊疗规范》、《综合目标考核细则》、医疗质量核心制度等的有关规定，并进行质控。

具体内容如下：1、负责重点学科建设，对重点学科追踪国内外先进技术的水平；负责科研、教学。

2、按医院分级管理标准要求发展医院技术水平，严格执行技术项目审批制度；3、各临床科室三级医师结构的合理安排；4、落实《基本医疗管理制度》，如：紧急情况、重大医疗事件报告制度、危重病人抢救报告制度、会诊制度、手术分级管理制度、三级医师查房制度、交接班制度、输血管理制度等。

5、制定各临床及医技科专科工作制度，血液管理制度、手术分级管理条例、各专科常见病手术的围术期控制方案(手术科室)。

6、加强查处并杜绝冒执业医师签名，严格执行人员、技术准入制度。

7、不定期抽查各临床科室登记本按规定及时记录的情况。

8、严格医疗证明管理。

9、负责每年的三基考核、急救技术操作考核。

10、统计相关指标：三基考核合格率(年度)、有效投诉率(季度)、事故发生率(季度)。

11、负责本院职工继续医学教育，继续医学教育对象达标率≥95％。

12、组织并协调各科室业务院长查房的实施。

13、每月至少一次对全院各科室的医疗质量、运行病历、终末病历进行检查。

14、将每月质控查出的缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控办。

三、护理部负责落实《基本医疗管理制度》、《医院护理工作管理规范》、《护理常规》、《综合目标考核细则》等的有关规定，并进行质控。

具体内容如下：1、每月至少一次护理检查，检查护理记录书写，护理操作，消毒隔离制度的落实等；2、负责每季度组织一次全院医疗服务质量评估，写出报告交院领导，同时对评估中发现的缺陷提出处罚建议与改进方法供院领导决策；具体评估内容如下：①对护理流程质量评估并处罚通报。

②对护理终末质量评估并处罚通报。

③对各临床科室护理进行评分、排名。

3、负责护理操作技能、三基知识的考核(每年至少4次)。

4、加强查处并杜绝假冒执业护士签名，严格执行人员、技术准入制度。

5、不定期抽查各临床科室登记本按规定及时记录的情况。

6、将每月查出的质量缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控办。

四、医院感染管理科（护理部）按《医院感染管理规范(试行)》、《消毒技术规范》、《综合目标考核细则》等标准进行质控。

具体评估内容如下1、安排医院感染培训每人每年不少于6小时。

2、每月进行环境卫生、消毒效果监测。

3、每季度对全院各科的医院感染进行流程质量评估及终末质量评估，并分科评分。

4、每季度有医院感染控制分析报告以及改进措施。

5、将以上2～4项查出的质量缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控科。

6、统计指标：医院感染率、漏报率、消毒合格率。

五、后勤总务科1、设备配置与医院功能要求相适应。

2、有与重点专科相适应的设备。

3、后勤设备配套。

4、有设备准入制度、设备管理程序并严格执行。

5、每季度写出全院设备准入、使用及完好率评估报告交院质控科。

6、每月对各科的物品、一次性耗材的帐务进行检查。

7、每月对科室的用水、用电、非医疗安全生产等问题进行检查，对查出的质量缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控办。

六、病案室1、病案室负责住院病历终末质控，发现有关问题发出整改建议，对不按规定整改的住院病历，统计各项缺陷于下个月8日前上报质控科；2、病案室负责统计每月病案归档情况并报院领导及质控科。

七、财务科l、每季度由财务科协同药剂科对处方计价进行抽查、发现中、西药计价误差>1.0元，对责任人每张处方罚款5元；此外，对少收费者，按损失款的3倍给予罚款；2、每季度由财务科组织抽查门诊收费处、住院收费处的各种收费，凡不按规定项目收费，擅自改变收费范围或收费标准，造成违规重复收费、错误收费以及记错帐、漏收费等导致多收费、少收费者，按实际发生金额的3倍罚款，落实到责任人或科室；3、每月公布医师的门诊处方人均费用及药品费用比例，违规者按规定处罚(由财务科提供具体数据，并按有关规定落实处罚)；4、每月对各科室的收费、记账等情况进行检查。

5、每月将上述3项查到的缺陷、扣分情况及整改措施整理后，在下个月8日前报质控科。

八、药剂科1、每月按照《处方管理办法》的要求对各科处方进行抽查。

2、每月至少一次对药房人员调配药品情况进行抽查：处方签名(或盖章)，药袋注明病人姓名及药物、用法，有无发错药品，少发、多发药品。

3、每月由药剂科统计并公布抗菌素和其他临床用药使用前20名的药品，并对使用量连续两个月异常增长的药品提交药事委员会讨论是否停止使用。

4、负责抗菌素合理使用的培训，每月对临床抗菌素的合理使用进行检查并通报。

5、每月将上述4项查到的缺陷、扣分情况及整改措施整理后，在下个月8日前报质控科。

九、门诊部1、由门诊部主任负责每月抽查至少二次门诊病历及处方书写质量和合理用药，将结果报质控科备案，并通报相关临床科室；2、检查各专科出诊和专家出诊的情况，协调维护门诊挂号、收费、取药秩序，候诊时间、就诊时间的控制，发现问题及时处理。

3、不定期抽查门诊登记本、治疗操作登记按规定及时记录的情况。

4、门诊患者投诉及医患纠纷的处理。

5、针对科室存在的问题，每月至少召开1次科室质控小组会议并记录，提出书面整改意见并及时纠正。

6、每月将上述1-4项查到的缺陷、扣分情况及整改措施整理后，在下个月8日前报院质控科。

十、急救中心1、由急诊科主任负责每月抽查至少二次急诊病历及处方书写质量和合理用药，将结果报质控科备案，并通报相关临床科室。

2、贯彻落实急诊管理制度，每月抽查急诊病历并记录缺陷和改进措施。

3、不定期抽查急诊各种登记本(急救管理记录，急诊出诊记录等)按规定及时记录的情况。

4、负责急救技术操作的培训、考核(每季度1次)。

5、针对科室存在的问题，每月至少召开1次科室质控小组会议并记录，提出书面整改意见并及时纠正。

6、每月将上述1-4项查到的缺陷、扣分情况及整改措施整理后，在下个月8日前报院质控科。

十一、临床科室1、每月组织本科质控人员对流程质量、终末质量进行评估，并将检查结果及整改建议于下月8日前报质控科备案。

2、每月收回《病人满意度调查表》，统计并填写《病人满意度月报表》于下个月5日前交院办。

3、针对科室存在问题，每月至少召开一次科室质控小组会议并记录，提出书面整改意见并及时纠正。

十二、医技科l、每月组织本科质控人员对流程质量、终末质量进行评估，并将检查结果及整改建议于下月8日前报质控科备案。

2、科室质控人员每月对本科报告单进行质量评估并做好记录。

3、针对科室存在问题，每月至少召开一次科室质控小组会议并记录，提出书面整改意见并及时纠正。

长宁县卫生局文件长卫发〔2012〕87号长宁县卫生局关于印发《长宁县2012年医疗卫生机构院感控制监督、监测工作方案》的通知各县、乡、村医疗卫生机构，民营医院，个体诊所，县、乡计生服务机构，县单采血浆站，县卫生执法监督大队，县疾病控制中心：为进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等相关法规规定，结合我县实际，特制定《长宁县2012年医疗卫生机构院感控制监督、监测工作方案》。

现将《方案》印发你们，请认真贯彻执行。

附件：《长宁县2012年医疗卫生机构院感控制监督、监测工作方案》二Ο一二年三月二十一日主题词：医院感染监测方案通知抄送：市卫生局，县政府办，县人口计生局。

长宁县卫生局 2012年3月21日印附件长宁县2012年医疗卫生机构院感控制监督、监测工作方案为进一步加强对医疗机构的院感控制和消毒监测工作的执法监督检查工作力度，全面做好做好医疗机构消毒隔离和加强院内感染控制工作，依法纠正、查处违反卫生法律法规的行为，提高我县所有医疗机构的医疗安全保障水平，确保人民群众就医安全，根据《传染病防治法》及其实施办法、《消毒管理办法》、《医院感染管理规范（试行）》、《医院消毒卫生标准》、《医院机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《内窥镜清洗技术操作规范（2004年版）》等法规的规定，特制定本方案。

一、监督与监测对象县属医疗卫生机构，乡镇卫生院，民营医院，个体诊所，村卫生机构，县、乡计划生育服务机构，采血（浆）机构等。

二、监督检查与监测频次根据传染病流行特点和院感控制工作实际，采取集中监督监测和日常经常性监督监测相结合的方法，对县、乡医疗机构、计生服务机构、民营医疗机构和县单采血浆站，每半年集中开展一次院感工作监督检查及消毒监测；对村级卫生机构和个体医疗机构，每年开展一次监督检查及消毒监测；原则上每个医疗机构所有重点部位一年不少于一次。

对监测不合格的部位追加监测，直到监测合格为止。

有条件的医疗机构要切实加强内部消毒效果监测，县、乡医疗卫生机构要对本院重点环节和重点部位每旬进行一次内部抽样监测，最大限度的及时发现、及时根除可能引发院内感染的一切危险因素，最大限度的保障医院消毒质量，确保医疗安全。

三、监督检查与监测内容（一）检查各级各类医疗卫生单位院感控制管理组织的设置及职责履行情况、医院感染控制培训情况、医院感染控制自测工作开展情况、医疗感染的预防控制、报告情况、重点科室的医院感染的控制管理情况、医疗废物的管理情况等。

（二）监测各级各类医疗卫生单位使用中的消毒剂、物体表面菌落总数、压力蒸汽灭菌、医疗器械、重点科室空气等消毒灭菌情况。

监测指标和监测样品份数分布情况为：县医院、县中医院等县级医疗机构，县计生技术服务站及民营医院监测样品数为30-60份；各镇卫生院、社区卫生服务中心、各乡镇计划生育技术服务站监测样品数为10-20份，村卫生机构、个体诊所及社区卫生服务站监测样品数为3-5份。