歧亭镇卫生院医患沟通记录单
姓名：病室：床号：住院号：
首次医患沟通记录单
1、初步诊断：
2、病情状况及病程阶段：
3、初步治疗及检查方案：
4、治疗风险、药物副作用：
今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字：
参加沟通的医师签字：年月日
住院期间医患沟通记录单
1、明确诊断：
2、主要治疗手段：
3、重要检查及结果：
4、可能出现的并发症：
今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字：
参加沟通的医师签字：年月日
※注：住院期间医患沟通记录单为非手术科室必填，手术科室可以术前谈话记录代替。

出院前医患沟通记录单
1、治疗效果：
2、出院后注意事项：
3、出院用药及用法：
4、随访：
今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字：
参加沟通的医师签字：年月日
术后医患沟通记录单
1、手术大体过程：
2、术后诊断：
3、术后主要治疗：
4、术后注意事项：
5、需要家属配合事宜：
今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字：
参加沟通的医师签字：年月日。