附件2
公路、水运工程
质量监督申请书
申请单位：（盖章）
申请时间：年月日
填写说明
1．本申请书由工程项目建设单位在申请《开工报告》同时填写，一式两份送市交通工程质量监督站办理工程质量监督手续；
2．本申请书由申请单位统一使用A4号纸按规定的格式打印填写，要有目录及页码，装订要整齐；
3．申请单位必须填报申请书中全部容，如果必要可增加附页，容要真实、可靠。

公路工程质量监督申请书
寻乌县交通工程质量监督站：
济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目即将申请施工许可证，按照《建设工程质量管理条例》、《公路工程质量监督规定》、《省公路水运工程质量监督实施细则》等规定，特申请办理工程质量监督手续。

现提供该工程概况和有关资料（见附表），请审核并给予办理。

附件：质量监督申请有关资料（附表1）
申请单位（公章）
2017年8月24日
注：本申请书由建设单位在办理施工许可前提交项目质量监督机构，办理监督手续。

济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目基本情况一览表
联系人：联系：填报日期：2017年8月24日
济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目主要结构物工程一览表
出口端墙之间的距离（左右幅长度不一的，以长者计）。

3.桥梁结构型式填写上部构造结构型式；隧道结构型式为：分离式隧道、连拱隧道、小净距隧道。

联系人：联系：填报日期：
建设单位组织机构情况表
联系人：曾远昌联系：填报日期：2017年8月24日
济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目监理合同段一览表
联系人：联系：填报日期：
济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目施工合同段一览表
联系人：联系：填报日期：
济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目监理合同段主要人员一览表
联系人：联系：填报日期：
济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目施工合同段主要人员一览表
联系人：联系：填报日期：
济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目设计合同段一览表
联系人：联系：填报日期：
济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目试验检测合同段及主要人员一览表
联系人：联系：填报日期
附件3
省公路水运工程质量和安全责任登记表
省交通运输厅制
省公路水运工程质量和安全责任登记表填报说明
一、所有公路水运工程（包括附属工程和配套服务设施）的新建、改建、扩建、技术改造以及养护，应层层落实工程质量和安全责任，按要求填报本责任登记表。

二、责任登记表填报。

（一）公路水运工程参建单位责任登记表由项目法人、代理建设管理单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位、试验检测单位和专业分包单位分别填报。

（二）公路水运工程行政领导人责任登记表，由厅直属相关单位，各设区市及县交通运输局、公路局，乡政府分别填报。

（三）填表单位要盖公章，各责任人要签字。

三、本公路水运工程参建单位责任登记表为参考格式，具体表格和容由项目法人根据项目建设特点确定。

（一）项目法人应根据有关法律法规和规章制度的规定，结合工程建设实际情况，详细划分责任单位各岗位、各环节责任人的具体职责。

（二）施工单位的质量、安全责任应分解到分项工程。

（三）各参建单位责任登记表中的责任人所承担的质量、安全责任容应覆盖其负责的整个工程的所有建设容，不得缺漏。

（四）项目法人对质量、安全责任登记表的完整性负责。

四、责任登记表及汇总表的审核实行分级管理。

（一）公路水运工程参建单位责任登记表审核备案程序。

1.勘察、设计单位工程质量、安全责任登记表原则上应在签定合同时由项目法人审核完毕。

2.施工、监理、试验检测单位工程质量、安全责任登记表最迟应在合同段开工前结合所承担的工程合同容完成填写、初审及审核工作。

对于工期比较长的项目，参建单位个别作业容难以确定责任人的，该作业责任人可在实施前填报。

3.施工总承包单位的责任登记表经监理单位初审后由项目法人负责审核；施工分包单位的工程质量、安全责任登记表经总承包单位确认、监理单位初审后由项目法人负责审核；
4.其他从业单位的责任登记表由项目法人负责审核，其他分包单位的工程质量、安全责任登记表经总包单位确认后由项目法人负责审核；
5.各项目所有参建单位责任登记表及汇总表原则上应在办理质量监督手续和施工许可（或开工报告）时报送项目交通运输主管部门和质量监督机构。

6. 各级交通运输主管部门和质量监督机构负责对其监管项目的项目法人、代理建设管理单位的责任登记表及汇总表进行审核。

7.填写单位应对责任登记表的真实性负责，初审及审核单位应对其确认或审查的责任登记表的完整性和有效性负责。

初审及审核单位发现责任登记表容有问题的，应当自收到责任登记表后10个工作日提出意见，退回原填报单位重新填写。

（二）公路水运工程行政领导人责任登记表审核备案程序。

厅直属各单位公路水运工程行政领导人责任登记表应报省交通运输厅审核备案；各设区市交通运输局、公路局行政领导人责任登记表应报省公路管理局审核备案；县（市）交通运输局、公路局行政领导人责任登记表应报各设区市交通运输局、公路局审核备案。

乡政府行政领导人责任登记表应报县（市）交通运输局审核备案。

五、建立健全工程质量和安全责任信息档案。

1.责任登记汇总表和项目法人、代理建设管理单位的责任登记表一式三份，一份存项目法人，另两份由项目法人报项目交通运输主管部门和质量监督机构备案。

2.其它参建单位责任登记表一式四份，一份报项目质量监督机构备案；一份存项目法人单位；一份存参建单位；一份存参建单位工程现场机构，最后纳入工程档案（并列入交工验收资料目录）。

3.责任登记表报备审核工作应作为一项日常工作切实予以落实，实行动态管理。

质量、安全责任单位和责任人发生变更，应填写工程质量、安全责任变更登记表，按原程序履行变更手续。

公路水运工程从业单位工程质量和安全责任登记汇总表项目名称：济广高速寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程签章：
填报人：年月日注：本表由项目法人组织统一填报，容可增加，可另附页。

公路水运工程项目法人工程质量和安全责任登记表
项目名称：济广高速寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程签章：
填报人：年月日注：本表由项目法人填报，容可增加，应包括所有项目管理人员的具体岗位职责，覆盖项目所有建设容。

公路水运工程项目代理建设管理单位工程质量、安全责任登记表项目名称：济广高速寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程签章：
填报人：年月日注：本表适用于代建项目，由项目代理建设管理单位填报，容可增加，应包括所有项目管理人员的具体岗位职责，覆盖项目所有建设容。

公路水运工程施工单位工程质量、安全责任登记表
填报人：年月日
注：1.本表由施工单位填报，容可增加，表格可根据实际情况调整。

质量、安全责任应根据各岗位、各环节责任人的具体职责分解到所有分项工程。

如有专业分包工程，施工单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。

2. 专业工程分包单位应填写本表，经总承包单位确认、监理单位初审后由项目法人负责审核。

公路水运工程项目监理单位工程质量、安全责任登记表
项目名称：合同段号：签章：
填报人：年月日注：本表由监理单位填报。

实行二级监理的，两级监理单位应按各自职责分别填报，容可增加。

公路水运工程勘察单位工程质量、安全责任登记表
项目名称：合同段号：签章：
填报人：年月日
注：本表由勘察单位填报，容可增加。

如有分包，勘察单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。

公路水运工程设计单位工程质量、安全责任登记表
填报人：年月日
注：本表由设计单位填报，容可增加。

如有分包，设计单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。

公路水运工程项目试验检测单位工程质量、安全责任登记表
填报人：年月日注：本表由试验检测单位负责填报，容可增加。

公路水运工程项目专业分包单位工程质量、安全责任登记表
项目名称：合同段号：签章：
填报人：年月日注：本表由各专业分包单位分别填报。

填表人为施工分包单位时需监理单位初审。

容可增加。

签章：
填报人：年月日注：本表由厅直属各单位、各设区市及县公路局填报，容可增加。

签章：
填报人：年月日注：本表由各设区市及县交通运输局和乡政府填报，容可增加。