制）
（1）患者姓名（注意同音的不同字）； （2）证件核对（除无身份证号，凡住院患者应如实填写） （3）性别、年龄（指实足年龄）入院日期、时间、病案号。 （4）工作单位、家庭住址、联系人、电话号码（为随
访工作方便用） （5）职业（具体工作类别，如公务员、教师、记者、
农民等、不可太笼统） （6） 病人入、出院的科别，有无转科，日期。
卫生部2011-04-22 卫医管发〔2011〕33号文件
《三级综合医院评审标准（2011年版）》
共7章72节，设置391条标准与监测指标
第一章 坚持医院公益性
第二章 医院服务
第三章 患者安全
第四章 医疗质量安全管理与持续改进：医疗质量管理组织、 技术路径、单病种、住院诊疗、手术治疗、麻醉、重症医学、 感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、精神科、药事和 药物使用、临床检验、病理、医学影像、输血、院感、介入、 血液净化、临床营养、医用氧舱、放射治疗、其他特殊诊疗、 病历管理与持续改进
⑥体位(含特殊观察项目)； ⑦主要治疗在前(注明剂量、用药途径、时间、次数)；
⑧次要治疗在后(同上)。
Inj 5％Glucose 500ml
Inj Dexame thason l0mg Inj 10％Potchloride l5ml
ivdriP40gtt/m Qd
（3）书写时注意： ★①日期写法：如4月16日，写成16／4； ★②时间实行24h制写法：如下午3时5分，写成15：05； ③每项内容开头不空格，各行对齐； ④两种以上药物组成一项医嘱时，每种药物写一行； ⑤上述药物若停用其中一种时，要全部停止此组医嘱，
⑨原则上不分（跨）页书写，特殊情况例外（例外者 一定是在不够书写的情况下跨页，否则要重整；
⑩凡跨页者，在最后一行注明“转下页”，在下一页 的首行注明“接上页”）
（4）重整医嘱：①在医嘱单的第一行居中写“重整 医嘱”四个字，并在四个字下加划单红线。②重整 医嘱的开始日期和时间栏按照重整的时间据实书写， 并在医师栏由重整医师签名。③对继续执行的医嘱 照抄原医嘱时间，新变更和开具的医嘱书写实际日 期和时间。④医师栏均由重整医嘱医师签名。
第五章 护理管理与质量持续改进
第六章 医院管理
第七章 日常统计学评价指标
注：湖北省《标准》4.5.12.2（专评病历，其它单项另有规 定）：甲级≥90％；1份丙级扣15分；甲级每下降5％扣1分。
学习湖北省卫生厅《病历书写规范》
①2008版《医疗机构病历书写规范》内容 ②2010年6月6日省厅《病历书写》补充说明 ③结合①②规范附属医院住院病历书写格式
三、长期医嘱单说明（按页码倒排）P97
（1）长期医嘱单上的一般项目： 姓名、性别、年龄、病室、床位号、
住院病历号、日期等项目均要与护师的体 温单内容一致；与入院证的姓名、性别、 年龄、病历号内容一致；应填写完整、正 确,经治医师签全名.
姓名
日期
时间 时：分
湖 北 民 族 学 院 附 属 医 院（见说明）
再开新医嘱； ⑥应注明药物的剂量、剂型及给药途径； ⑦医嘱可用中文、英文、拉丁文书写，但不能在一行医
嘱中混用不同文字。药名不能写化学分子式，药名和 操作名称不得任意简化；
（3）书写时注意：
⑧每项医嘱只包含一个内容，对完全未执行之医嘱(含 长期、临时)，用红笔“取消”。取消时，在原医嘱 上面用红墨水标注“取消”字样并签全名、注明取 消时间。执行护土已签名，护士也应用红色墨水在 护士签名格内签全名。凡取消医嘱，在病程记录中 记录原因。已执行者，不得使用“取消”，按停止 医嘱处置；
长期医嘱
性别
年龄
病室
床位号
住院病历号
开始 医嘱
签名
医生
护士
日期
停 时间
止
医生
签名
护士
（2）长期医嘱单书写顺序： ①XX科护理常规；②护理级别（列为医生的核心制度）
③饮食种类(普食、流质、半流质、低盐、无否要留陪（自杀或精神疾患者2人，要在病程记录 中说明，监护人签字承担相应的监护责任）；
放在在院病历的第25位置） 5、特护、一级护理转为二、三级护理，其记录由当班
护士整理，归放到住院病历的第25位置）
二、患者体温单（按页码倒排）及其住院信息 P105
1、体温单内容及整理由护理部统一规定、绘制； 2、护师按时完成书写。 3、患者的信息资料，由当班护士根据入院证提供的信
息最先确认：开“入院证”的医生是首诊医生（负责
12、术前讨论记录；
13、手术知情同意书；
14、手术记录
15、手术安全核查表
16、麻醉知情同意书； 17、麻醉记录单；
18、麻醉记录；
19、手术护理记录单；
20、告病危
21、会诊单；
22、病检报告单；
23、特检报告单；
24、常规检验报告单；
25、二、三级护理病人的护理记录（按页码顺排）
26、病历封面、住院病案首页、出院记录
日常病程记录;(3)上级医师查房记录；(4)疑难病 例讨论记录；(5)交接班记录；(6)转科记录；(7) 阶段小结；(8)抢救记录；(9)会诊记录；(10)术后 首次病程记录；(11)死亡病例讨论记录等)；
7、授权委托书；
8、治疗方案知情同意书；
9、特殊检查(治疗)知情同意书；
10、输血同意书；
11、术前小结；
说明
①有“★”者，是省卫生厅2010年6月6日省 厅《病历书写》补充说明
②有“▲”者，是省卫生厅2010年6月6日省 厅《病历书写》新增的内容
学习目录：按住院病人病案排列顺序
1、特护、一级护理病人的护理记录（按页码倒排， 转二、三级护理后放在25的位置）
2、体温单（按页码倒排）； 3、长期医嘱单（按页码倒排）； 4、临时医嘱单（按页码倒排）； 5、住院志； 6、病程记录(按页码顺排包括(1)首次入院记录；(2)
(5)术后医嘱、转科医嘱、产后医嘱：如果在医嘱不 跨页的情况下，可以直接书写，在医嘱单的相应行 居中写“术后医嘱或转科医嘱或产后医嘱”字样， 并在四个字下加划单红线。若另页书写者，原长期 医嘱内容的最后一行的下一行，用蓝黑墨水在日期、 时间、医嘱、签名栏分划斜线（一定要规范划、不 弯曲）表示废用注销，在下一页填写医嘱。
27、住院证
28、门诊（病历）资料
一、特护、一级护理病人的护理记录（按页码 倒排，转二、三级护理后放在25的位置）
1、内容及整理由护理部统一规定、完成； 2、当班护师完成书写，上级护师或护士长检查； 3、是特护、一级护理的病人，护理记录可放在首页，
便宜工作做记录。 4、非特护、一级护理的病人（即二、三级护理记录，