年月日
合作单位2负责人（签名）：单位公章
年月日
联系地址
三、企业技术需求
需求描述
需求背景
需解决的主要
技术问题
拟实现的主要
技术目标
（具体指标）
合作方式
成果转让合作开发委托开发共建产业化实体共建研发机构其他
已具条件
场地设备人员
企业拟投入
资金规模
企业资金准备状况
就绪准备中无
四、联合体名称
五、立项背景及依据（重点介绍项目是否围绕我市经济和产业发展需求，目前具备的工作基础和阶段性工作成果，是否有领导批示等）
六、项目主要内容和工作方案（项目内容应务实详细，如拟重点开展的工作、合作对象、开展方式等；工作方案中应体现各参与单位的职责分工和具体实施进度）
七、项目预期成果和效益（请尽量提供可量化的经济效益、社会效益目标；列出围绕我市经济社会发展建言献策报告题目或产业调查报告题目。）
八、项目实施进度计划（截至2019年11月30日）
单位自筹万元
企业投入万元
其他万元
经费支出预算表单位：万元
编号
支出内容
金额
备注
1
2
3
...
合计
测算依据：
1.
2.
3.
…
十一、申报单位意见（是否同意申报，申报所填写内容是否准确）
联合体负责人（签名）：年月日
申报单位负责人（签名）：单位公章
年月日
十二、合作单位意见（是否同意申报，申报所填写内容是否准确）
合作单位1负责人ห้องสมุดไป่ตู้签名）：单位公章
实施阶段
目标内容
起止时间
第一阶段
年月
至
年月
第二阶段
年月
至
年月
第三阶段
年月
至
年月
......
九、项目负责人及主要参加人员
序号
姓名
年龄
职务
职称
工作单位
在本项目中承担的主要工作
备注
1
2
3
4
5
...
十、项目经费预算
经费总预算万元，其中：
1.申请大连市科协经费万元
2.自有经费万元
包括：市财政拨款万元（来源：）
大连市科协高校（科研院所）
创新助力联合体
项目申报书
联合体名称：
申报单位：
申请日期：
大连市科学技术协会制
一、项目申报单位基本情况
申报单位名称
单位地址
邮政编码
项目负责人
工作单位及职务
办公电话
电子邮箱
项目联系人
工作单位及职务
办公电话
手机
传真
电子信箱
二、合作企业基本信息
企业名称
企业简介
联系人（职务）
办公电话/手机