国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表
申请单位（个人）名称(姓名)：
申请单位法定代表人（个人）：
地址：
邮编：
身份证明号：
相关资格证明文号：
联系人：
联系电话：
传真：
E-mail：
序号
申请驯养繁殖物种学名
（中文名、拉丁学名）
数量及单位
驯养繁殖场地面积ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
（平方米）
兽舍或笼具高度和面积
（高度（米）/面积（平方米））
2、驯养繁殖的固定场所、笼舍、隔离墙、隔离网等面积、规格及安全性说明。
3、野生动物种源来源证明材料
4、54种名录以外的物种提供可行性研究报告
5、增加驯养繁殖的，提交已经取得的驯养繁殖许可证和相关批准文件复印件，原有驯养繁殖的种类、数量和健康状况说明材料。
来源证明文件及文号
1
2
3
驯养繁殖目的
○科研
○育种
○展览
○出售
○其他（写明具体目的）：
资金来源：
资金储备总额（万元）：
本单位（个人）承诺本表所填内容及附件均真实、准确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。
申请单位（个人）签字、盖章：
年月日
附件：
1、驯养繁殖固定场所使用权证明；资金储备总额证明；饲养人员技术能力等证明文件；