2、扫描范围以外阳性发现的描述
• 临床要求扫描部位一定完全达到临床要求，扫
描完毕。针对特殊“包括”项目而不能在同一 规定范围完成者，要写出合理化建议。如： “临床要求扫描部位：颅脑（请包括副鼻窦） 者，报告时可描述所见部分鼻窦情况，但要建 议“如临床需了解副鼻窦情况建议行副鼻窦扫 描”。 在完成临床要求扫描某部位时，发现相邻组织 器官异常征象时，应描述“可见部分xx征象， 建议对xx进行进一步检查”。一般不要在诊断 意见中进行确定。如：肺脏扫描时发现肝脏低 密度时。避免草率而误诊。
6、其它各种情况的审核
• 病人补报告时，应问清原因，一般由病本
本人持身份证可补，但要注明“补发”及 补发诊断报告时间，并签字。 • 外院或下级医院会诊时要注明“会诊报 告”，注明检查日期、会诊日期。 • 应注意意见中尽量不用描述性语言。
结
论
一、影像报告内容的描述按照影像学 的任务的项目描述就不会漏项：1、有无病 变；2、定位（解剖部位：叶、段）；3、 定量（大小、多少、比邻距离、CT值、亮 度等）；4、定性（边缘、形态、特征性表 现、比邻关系、近处远处相关性）；5、给 临床作出指导意见（如脑肿瘤与功能区的 关系、肿瘤与大血管间的关系、引流管头 的位置等）
•
6、其它各种情况的审核
• 申请单与被检查病人不符者，临床描述、
检查部位、方法与图像不符者不发报告， 应及时查实原因并报告及妥善处理。 • CT、MR诊断意见前后不符，或与其他影 像检查不符时，注意核实病人病情，要征 求两名中级以上医师进行讨论，妥善处理。 适当注意延续性，规避矛盾，描述方法由 上级医师确定。
颅
脑
胸
部
腹
部
盆
腔
脊
柱
其他
• 四肢关节 • 血管造影 • CT定位
小
结
1、一般诊断用语的描述
• CT./MR扫描正常：应写“未见异常征象（或密
• •
度、信号）”。 CT./MR扫描确定病变：应写“符合xx病CT/MR 征象”。 胸部检查：胸部尤其是肺脏检查引导临床仍要 以DR和CT扫描为主要诊断检查方法。MR不能进 行明确定量、定性时要“建议CT检查”。胸部 检查要注意胸廓骨质改变，尤以上肢带骨。
影像报告的描述与意见小结
李乐才 2013-3-12
目
的
一、规避医患矛盾，促成和谐医患关系： 书 写影像诊断意见既要客观反应 病情为临床达到诊 断目的，又要具有严谨性而不被挑剔，是减少矛 盾，促成和谐医患关系的重要环节。 二、增强诊断的客观性，提高诊断的科学性： 多种影像检查方式、方法相结合，影像分析与临 床相结合，正确的辩证逻辑思维与客观的影像学 表现相结合是提高诊断正确性根本保证。
结
论
二、影像报告诊断意见对于病人能 否及时得到临床诊断与治疗极为重要， 务必慎之又慎，通过对正常、异常影 像的描述，测量数据、综合因素进行 辩证分析和逻辑推理，得出客观结论 或提出建议性意见，但应注意少进行 “病理诊断”。
结论
诊断意见的三种情况： 1、肯定：直接进行诊断； 2、否定：否定临床怀疑某一病变或某一器 官病变； 3、本次或该项设备检查不能定论或不能完 全定论时：建议复查随访、进一步检查、指定某 一种检查及上级医院高诊等。 总之，以此来规避矛盾，而使影像诊断更加 客观科学。
•
4、拒绝强化病人的诊断描述
• 腹部器官检查：常规平扫，尤其是CT平扫
是不能定论的，不得已可报告“常规平扫 未见异常密度”，但必须后缀“建议强化 扫描除外其它”。尤其注意结合其他影像 学检查和临床检验结果。 • 本次检查不能明确疾病者，应建议进一步 或直接建议复查或其它检查、强化扫描； 特殊情况或口头 外伤：无论各部位外伤都应密切动态观察。尤 •
其颅脑外伤，一定“建议短期复查”。胸部外 伤应写“肋骨未见明显错位性骨折” 较为客观。 夜间急诊不易定论者，建议短期复查，描述： “局部显示欠清、模糊”、“结构紊乱”、 “伪影影响”、“不除外…”，嘱取正式报告， 审核报告者，当发现急诊报告有明显出入时， 应立即通知急诊报告人并打电话委婉通知病人 来取正式报告。 关节、面骨骨折应进行三维重建的描述
•
5、特殊部位和状态的描述
• 股骨头CT扫描：CT、X线发现股骨头无菌坏死
一般滞后临床症状半年之上，在骨水肿期可无 阳性表现，故CT扫描只能报“未见骨密度改 变”，但必须建议“行MR检查（或进一步检查） 除外早期无菌坏死改变”。 特殊病变要进行三维重建，如：临近水平裂的 肺内病灶需要矢状MPR来确认是在中叶还是在 上叶等
5、特殊部位和状态的描述
• 当急、重、危、小儿病人，不能配合或配合差
造成图像有伪影时，直接影响诊断结果时要重 新检查，不影响主要诊断时，只在描述中写 “因病人配合差，部分图像可见伪影”，可不 在意见中出现或“建议病人病情稳定后复查”。 磁共振体内金属（如节育环）或气体影响图像 时视情况而定。 在MR检查无法区分有无钙化病灶、区分瘤卒中 还是单纯脑出血时，应直接增加或建议进行CT 扫描。