怀孕/产后
既往下肢静脉血栓
✓
血栓形成倾向
✓
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环境 ✓ ✓ ✓
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肺栓塞的自然病程
• PE 50~90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于 深静脉血栓形成后3－7天 ；10％患者死于PE症状 出现后1小时内。
• 5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有 休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据 ；
塞相鉴别。
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基本概念
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞 等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓） 。
静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过 程中两个不同阶段， 统称为VTE.
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脊髓损伤 ✓
弱易患因素（OR＜2）
卧床＞3天 ✓
久坐不动
（如长途车或空中旅行）
年龄增长
✓
腹腔镜手术
（如胆囊切除术）
✓
肥胖
✓
怀孕/产前
✓
环境相 ✓ ✓ ✓
✓
易患因素 相关
患者相关
中等易患因素（OR 2－9）
膝关节镜手术
中心静脉置管
化疗
慢性心衰或呼衰
✓
激素替代治疗
✓
恶性肿瘤
✓
口服避孕药治疗
✓
中风发作
✓
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APE诊疗流程
临床可能性评分系统 （Wells评分）
变量
分值
易发因素
既往有DVT或PE
1.5
近期有手术或制动
1.5
肿瘤
1
症状
咯血
1
体征
HR>100bpm
1.5
DVT临床症状
3
诊断其他疾病的可能性小于PE 3
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临床可能性：低度<2.0; 中度 2.0-6.0; 高度>6.0
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流行病学
• 亚洲国家VTE并不少见，部分国家尸检 VTE发生率与西方国家相近。以我国为例 ，近年来VTE诊断例数迅速增加，绝大部 分医院诊断的VTE例数较20年前有10～ 30倍的增长。来自国内60家大型医院的 统计资料显示，住院患者中PTE的比例从 1997年的0．026％上升到2008年的1． 045％
急性肺栓塞诊治指南
宣武医院 贺明轶
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2018肺血栓栓塞新指南
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2018年指南
基本概念 易患因素 诊断策略 溶栓指征 如何抗凝 抗凝多长时间 腔静脉滤器植入指征 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
（CTEPH）
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基本概念
肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺 动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包 括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。
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• PTE的致死率和致残率都很高。新近国际注册登记 研究显示，其7 d全因病死率为1．9％～2．9％， 30 d全因病死率为4．9％～6．6％。随访研究数 据提VTE全因病死率高峰期发生于初始治疗6个月 内，随后呈明显下降趋势。其中PTE患者病死率显 著>单纯DVT患者。4849I。随着国内医师对PTE 认识和诊治水平的提高，我国急性FI'E住院病死率 逐年下降，由1997年的25．1％降至2008年的8 ．7％
求因
• 任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮 损伤和血液高凝状态的因素(Virehow三 要素)均为VTE的危险因素
• 包括遗传性和获得性2类。
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求其原因
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危险分层
• 国际指南也有以PESI或sPESI评分作为评估 病情严重程度的标准。sPESI评分：由年龄 >80岁、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、心率 ≥110次／min、收缩压<100mmHg、动 脉血氧饱和度<90％等6项指标构成。每项 赋值1分，sPESI≥1分者30 d全因死亡率明 显升高。sPESI≥1分归为中危，sPESI=0分 归为低危，若sPESI=0分但伴有RVD和(或) 心脏生物学标志物升高，则9-5为中危。
• 90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例 是被治疗的
• 0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞 性肺高压
• 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三 个月内复发
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肺栓塞的临床表现
症状 确诊 排除
呼吸困难 80％ 59%
胸痛
52％ 43%
胸骨下疼痛 12% 8%
咳嗽
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静脉血栓栓塞易患因素
易患因素 关骨折（髋部或腿）
髋或膝关节置换
普外科大手术
大创伤
✓
脊髓损伤 ✓
弱易患因素（OR＜2）
卧床＞3天 ✓
久坐不动
（如长途车或空中旅行）
年龄增长
✓
腹腔镜手术
（如胆囊切除术）
✓
肥胖
✓
怀孕/产前
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环境相 ✓ ✓ ✓
✓
易患因素 相关
患者相关
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE): 是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺 循环障碍的临床和病理生理综合征。
肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病
变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见
于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓
20％ 25%
咯血
11％ 7%
晕厥
19％ 11%
三联征的发生率不足20%
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体征 除 呼吸加快 68% 心动过速 23% DVT体征 10% 发热 17%
确诊 排 70％ 26％ 26％ 7％
肺栓塞诊断方法
• D-D二聚体 • 静脉加压超声 (CUS) • 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan) • CT扫描: SDCT 和MDCT • 肺动脉造影（或CTPA） • 心脏超声
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基本概念
肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生 后引起肺组织出血或坏死。
肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。 肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重
血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管 之间交通、肺泡氧弥散。 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞 一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。
中等易患因素（OR 2－9）
膝关节镜手术
中心静脉置管
化疗
慢性心衰或呼衰
✓
激素替代治疗
✓
恶性肿瘤
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口服避孕药治疗
✓
中风发作
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怀孕/产后
既往下肢静脉血栓
✓
血栓形成倾向
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精品课件
环境 ✓ ✓ ✓
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静脉血栓栓塞易患因素
易患因素 关
患者相关
强易患因素（OR＞10）
骨折（髋部或腿）
髋或膝关节置换
普外科大手术
大创伤