消化道穿孔护理查房
（二）维持体液平衡 1.观察病情变化：严密观察神志、体温、血压、脉搏、呼吸、四肢
循环、尿量以及引流情况，记录出入量，观察和记录引流物的量、 颜色和性质。观察腹部体征。 2.静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度， 以维持水、电解质和酸碱平衡，观察药效及不良反应。休克病人 建立两条以上静脉通路快速补液.
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（五）并发症的防治 1.按医嘱应用抗生素，控制感染。 2.保持胃肠减压通畅：①妥善固定，及时更换。②保持引流通畅：
确保有效的负压，避免引流管受压、扭曲和折叠。③观察和记录 引流液的量、颜色和性质；如发现异常情况，应及时通知医生。
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护理评价
➢1.病人疼痛症状缓解至消失。 ➢2.病人的体液基本保持平衡，营养状况得到改善 ➢3.病人焦虑和恐惧程度减轻，情绪基本稳定。 ➢4.病人舒适度得到改善 ➢5.并发症发生后得到及时处理。
• 4.舒适度的改变：与腹痛及胃肠减压有关 • 5.并发症---感染性休克：与腹腔内残余脓肿及消
化道穿孔后并发腹膜炎有关。
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护理措施
（一）缓解疼痛 1.禁食水，持续胃肠减压：减少胃肠内容物继续流入腹腔。 2.体位：取舒适卧位。休克时取休克卧位,无休克时一般取半卧位. 3.采取有效措施（如与他人交谈等）分散病人的注意力，使其放松。 4.为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠。
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内一病区
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上消化道穿孔
• 一 上消化道定义及解剖 • 二 上消化道穿孔的定义、原因 • 三 病历分析 • 四 护理诊断及措施 • 五 消化道穿孔的临床表现.辅助检查.鉴别诊断 • 六 休克的鉴别要点
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上消化道的定义
定义：从口腔、咽、食管、胃、十二指 肠的一段消化管称为上消化道。
• 腹部平片：腹部局部结肠积气伴较多肠内容物。
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个人史及既往史
•
•个人史
•患者出生 于浙江余 姚，文盲， 否认吸烟 嗜酒史
既往史
•患者否认 有高血压、 糖尿病病史， 否认药物食 物过敏史， 平时一般健 康情况可。
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诊断及处理
目前诊断：急性肠梗阻
处理意见：禁食、胃肠减压、吸氧、心电血压氧
• 经肛肠科急会诊，予清洁灌肠后大便未解。考虑感 染性休克，予增加可乐必妥抗感染，静脉补液抗休 克支持治疗。
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疾病演变
•
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• 次日晨查房，患者神志清，精神差，呼吸急 促，血压仍低，皮肤湿冷，腹稍隆，腹肌紧张， 全腹有压痛，反跳痛（+），肠鸣音0次\分.仍诉 腹胀腹痛，情绪焦虑。
• 急诊全腹CT：1左侧隔下少许游离气体，提示穿 孔可能，2腹部肠管扩展、积气，考虑肠梗阻。 即请肛肠外科会诊，病重告家属、改为一级护理。
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上消化道穿孔图片
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上消化道穿孔的原因
一 有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。多发生在十二指肠的球 部。（主要原因） • 二 在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的饮食时。 • 三 剧烈的咳嗽，腹压增高后。 • 四 服用某些药物：利血平、激素等
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上消化道穿孔
饱和度监护，静脉补液制酸抗感染支持治疗。曲马 多针肌注对症治疗 。 请肛肠科会诊，必要时行外科手术治疗。会诊意见： 暂无手术指征，建议腹部CT检查后再联系
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疾病演变
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当日夜间11：00患者腹胀腹痛明显，呼吸急
促，30次\分，血压下降89\57mmHg，心率加快，
104次\分，经解痙灵肌注止痛无效。
• 会诊意见：诊断腹膜炎，消化道穿孔、感染性休 克，有手术指征，但风险大。告家属待决定。加 强观察，对症支持治疗。做好急诊手术的准备。
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主要护理诊断
• 1.疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激 有关。
• 2.体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及 禁食水有关。
• 3.焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效 果和预后有关。
一、现病史：
患者一月余前无明显诱因出现腹泻，自诉每天腹泻10余 次，每次量不多，偶有大便带血，量不多，无畏寒发热.恶心. 呕吐.腹胀腹痛,一天前出现腹胀腹痛,较剧,伴恶心.呕吐,无畏寒 发热,急诊拟“腹痛腹泻待查”收入我科，无既往史。查体：神
志清，精神软，痛苦貌，呼吸平稳，心率齐，心肺听诊无殊，腹平， 腹肌紧张，全腹压之不适，无明显压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝 脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音1次\分。主诉上腹部胀痛伴恶 心呕吐，吐出黄色液体。
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病史特点
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相关检查
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• 血常规：WBC2.3*10-9\L，N52.8%，PLT 1 64 * 10- 9\L，RBC4.37*10-12\L，HGB131个 \L。
• 腹部B超：胆囊炎，胆囊结石，胆总管扩张。
• 血肝功能、肾功能、电解质、心肌损伤标志物、 凝血功能等无明显异常。
小思考：
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十二指肠解剖图
• 十二指肠球部近幽门约 2.5cm一段肠管，壁较 薄，粘膜面较光 ，没 有或甚少环状襞，所以 是十二指肠穿孔的好发 部位。
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十二指肠穿孔图片
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病史特点
病例报告：患者孙亚琴，女 ，84岁，因腹泻一月余，腹痛、恶
心、呕吐一天于6月26日பைடு நூலகம்0：50入院。
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（三）心理护理 理解和关心病人，主动与病人交谈，告之病人疾病
和治疗的相关知识，鼓励病人表达自身感受和学会自我放松的方 法，解答病人的各种疑问。同时，护士还应鼓励家属和朋友给予 病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。
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• （四）舒适度的改变 • 1 予舒适体位及环境， • 2 指导病人适当的活动促进胃肠蠕动。
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上消化道解剖图
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消化道穿孔的定义
• 消化道由于不同诱因导致内容物外溢至腹膜腔而 引起化学性腹膜炎者，称为消化道穿孔。
• 消化道穿孔多发生在胃和十二指肠等上消化道空 肠器官,病因多为消化道溃疡性病变及复杂性消化 道憩室炎症所至.少数病人系胃癌导致的穿孔。
• 急性十二指肠溃疡穿孔常见于十二指肠球部前壁 偏小弯侧；急性胃溃疡穿孔多发生在近幽门的胃 前壁，也多偏小弯侧。