温州市鹿城区建筑安全文明施工标准化工地
申 请 表

工程名称：
申请单位：
申报日期：

温州市鹿城区住房和城乡建设局
填 表 说 明
1、 本表由总承包单位填写。
2、 参建单位以分包合同为准，无签订分包合同的不能作为
参单位上报。
3、 主要业绩填写本工程在创建县建筑工程安全文明施工标
化工地过程中所取得的成绩和经验做法。
4、 企业名称应填写全称并加盖公章，专业类别按资质准公
类填写。
5、 四阶段评分应由工程所在地安全监督部门出具的评分表
或证明为准。
申 报 单 位 简 况
总
承
包
单
位

企业名称 （公章）
专业类别 资质等级 电 话
法人代表 项目经理 资质等级
地 址 邮 编

参
建
单
位

企业名称 （公章）
专业类别 资质等级 电 话
法人代表 项目经理 资质等级
地址 邮 编
企业名称 （公章）
专业类别 资质等级 电 话
法人代表 项目经理 资质等级
地址 邮 编

监理
单位

单位名称 （公章）

资质等级
乙级 电话 项目总监
地址 邮 编
建设
单位
单位名称 电话

地址 邮编
工 程 概 况
工程名称
建筑面积
（M2 ）
结构层次

施工许可证号
码
工程总造价 万元

主体结顶时间 竣工时间
安全员
工程详细地址

四阶段评分 基础 主体50% 主体结顶 外装修
主要业绩
建筑施工总承包企业意见：
（公章） 年 月 日
建设单位意见：

（公章） 年 月 日
工程所在地建设行政主管部门或建筑工程安全监督部门意见：

（公章） 年 月 日
施工安全中间验收意见：

年 月 日
评审会评审意见：

年 月 日