人民调解受理登记表
2015年9月11日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解王XX 、祝XX 之间的纠纷。

纠纷类型：交通损害赔偿纠纷
案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解（此处打勾）纠纷简要情况：2015年8月16日下午4时许，祝XX驾驶的浙A171KJ 的北京现代轿车在蜀山街道章潘桥村村道上与王XX驾驶的电动自行车发生碰撞，造成电动自行车损坏，坐在电动自行车后座上的王X （王X的女儿，9岁）身上多处软组织挫伤。

当事人（签名）王XX 祝XX
登记人（签名）XXXX
（此处盖章即可）人民调解委员会
________年_____月_____日备注：此表由人民调解委员会填写。