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MARS的治疗机制
MARS治疗后明显改善患者的临床表现： 精神状态，肝脏解毒功能和合成功能， 血液动力循环状态和肾功能。增加血钠 水平。降低肝性脑病的严重程度和症状 积分，增加了患者的平均动脉压，这可 能与其增加了系统外周阻力有关。
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MARS的治疗机制
MARS治疗可清除体内的NO：NO的清除， 改善了肝硬化患者血液的动力循环状态， 改善了门脉高压、肾脏血流，有利于降 低门脉压，改善肾脏血流量，纠正肝肾 综合征。白蛋白循环显著增加了患者机 体血清白蛋白池的结合能力，对于清除 患者体内TBA及改善腹水、肝肾综合征有 很大益处。
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MARS的临床应用
Sorkine等用MARS治疗8例急性肝衰竭伴 肝性脑病患者，存活率62.5%。所有患者 肝性脑病得到改善。3个患者治疗后颅内 压和氧饱和度下降，脑灌注压增加。高 动力状态减轻（系统血管阻力增加、平 均动脉压升高和心排血指数下降）。迅 速减少了血氨、胆红素和乳酸盐水平。
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MARS的临床应用
血清素代谢 细胞外谷氨酸盐
谷氨酸受体功能
神经递质失调
PSE
门体性肝性脑病时氨对神经传导改变的可能机制示意图
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星形胶质细胞功能改变 GABAB受体密度 突触裂隙GABA浓度
外周苯二氮卓受体密度
GABAＡ受体活性
血 脑 屏 障 通 透 性 天 然 苯 二 氮 卓 受 体 促 效 剂
4
神经类固醇合成
氨升高 GABA能神经递质 神经元抑制 肝性脑病 氨假说与GABA能神经递质假说之间的关系
MARS的原理
Stange等报道了一种新的清除血浆白蛋白结合 毒素的透析方法MARS：在一个闭环的含白蛋白 透析液的循环中，其一侧有一个具有新型膜分 离系统、可高通过饱和白蛋白透析液的透析器， 此白蛋白透析液的循环依次经过三个步骤，一 个正常透析或过滤的透析器，活性碳吸附，离 子交换树脂吸附，然后再回到饱和白蛋白透析 器。
肝肾综合症和多器官功能衰竭：Mullen等用 MARS治疗13例肝硬化并I型肝肾综合症患者， 所有肝功能均为C级，8例患者用标准药物治疗 +血液透析+MARS治疗，5例患者用标准药物治 疗+血液透析（对照）。在治疗观察期间，无 一例患者进行肝移植、TIPS和血管加压素治疗。 在MARS组，每个患者平均治疗（5.2±3.6）次 (从1～10 次)，每次6～8h，胆红素和肌苷水 平明显下降（P＜0.01)，血清钠和凝血酶原活 动度明显增加（P＜0.01）。7d内对照组死亡 率100%，MARS组为62.5%，30d MARS组为75% （P＜0.01）。 14
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MARS的临床应用
Kreymann等报道了1例18岁男性肝豆状核变性 患者，存在亚急性肝衰竭，肝性脑病Ⅲ期，无 尿期肾衰竭，溶血性贫血，横纹肌溶解，胰腺 炎和血小板减少。使用含44g/L白蛋白的透析 液，慢的透析液流速 (1～2L/h)，其他技术指 标与常规静脉-静脉血液透析一致。经6次治疗 后，血铜水平恢复正常，肝性脑病和多器官功 能得到改善。又进行了35次治疗后，患者进行 了成功的肝移植。
肝性脑病的分期
前驱期(I 期) 轻度性格和行为改变 昏迷前期（II期）意识错乱，睡眠障碍， 行为反常 昏睡期（III期）昏睡和严重精神错乱 昏迷期（IV期）神志完全丧失，不能唤 醒
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肝性脑病药物治疗
治疗诱因 减少肠道氨的生成和吸收：乳果糖、培 菲康 促进体内氨的代谢：L-鸟氨酸-L-门冬氨 酸（雅博司），谷氨酸、精氨酸无效 GABA/BZ复合受体拮抗剂：氟马西尼， 有争议 减少或拮抗假神经递质：支链氨基酸
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MARS的临床应用
急、慢性肝病：Schmidt等观察用MARS治疗8例 急慢性肝衰竭伴肝性脑病患者单次MARS治疗 10h期间脑血流的变化。用经颅多普勒超声测 定大脑中动脉平均血流速率，测定动脉血氨和 胆红素水平以反映MARS清除水溶性和蛋白结合 毒素的能力。治疗期间3例肝性脑病程度减轻， 5例无变化。大脑中动脉平均血流速率V（mean） 增加从42cm/s到72m/s，P＜0.05；血氨水平从 88mmol/L降至71mmol/L，P＜0.05；胆红素水 平从537mmol/L降至351mmol/L，P＜0.05；血 浆肾素从1236mU/L降至499mU/L。
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MARS的治疗机制
改善肝细胞的生存环境和功能：Stange等比较 了原代肝细胞、永生化肝细胞和肝细胞瘤细胞 系的物质代谢特征。P450和它的异构酶CYP2C 在原代肝细胞、永生化肝细胞中可被诱导，但 在后者中活性很低。白蛋白合成在永生化肝细 胞中是增加的，而在其他两种细胞中是下降的 MARS治疗后，患者肝细胞合成功能改善，血浆 抗凝血酶、凝血酶原活性、Ⅶ因子水平、胆碱 酯酶水平明显升高，CTP积分减少，患者血浆 对体外培养大鼠肝细胞毒性明显减弱。
肝性脑病的最新进展
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肝性脑病的发病机制
血脑屏障受损：非特异通透性增加；特 异性转运系统发生改变 氨中毒学说 神经递质及其受体改变：-氨基丁酸 （GABA），谷氨酸，多巴胺，色氨酸 其它：硫醇类毒性物质
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门体分流 慢性高血氨症
脑对色氨酸摄取
星形细胞损害
谷氨酰胺再摄取 氨清除能力 脑氨 对神经传导抑制
分子吸附再循环系统
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分子吸附再循环系统
是一种新的人工肝脏支持系统。 它不同于既往的血液透析、血浆置换和 生物人工肝支持系统，对急、慢性肝功 能衰竭及其并发症有显著疗效。 国外自1993年研制出MARS到2000年临床 应用已有400余例患者使用了此方法， 2001年在我国亦开展了此项新技术治疗。
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MARS的临床应用
其它：Ullerich等报道了1例酒精性肝病 急性肝衰竭患者，因病情进展迅速，常 规治疗无明显疗效，胆红素急速上升 （666.9μ mol/L），出现肝性脑病，经3 次间断MARS治疗后，胆红素快速降至 342μ mol/L，肝性脑病很快得到改善， 继续治疗保持患者有良好的临床和神经 系统的良好状态，治疗48d后，患者进行 了成功的原位肝移植。
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腹水形成原因
门静脉压力增高 低白蛋白血症：30g/L 淋巴液生成过多 继发性醛固酮增多 抗利尿激素分泌增多 有效循环血容量不足
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腹水的治疗
降低门静脉压力：心得安、生长抑素 白蛋白 安体舒通 TIPS 门体分流
பைடு நூலகம்
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Molecular Adsorbent Recirculating System MARS