市社会保险缴费基数网上申报申请表 劳动和社会保障证号： 单位名称（盖章）：
单
位 简 况
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联系电话
上年12月缴 费
人数（人）
上年12月 人均缴费基 数（元）
申 请 理 由
单位负责人：填表人：年 月
日
经 办 机 构 审 核
科 室 意 见
审核人：年 月曰 经办人：年 月
日
分 管 领 导 意
见
批准人：年 月
日
备注：
1本表一式两份，缴费单位和经办机构各一份；
2.经办机构在五个工作日内审核完毕，与缴费单位签订网上 申报协议后，缴费单位方可进行缴费基数网上申报。